心力衰竭診治最新進(jìn)展.ppt

心力衰竭診治 最新進(jìn)展,永州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 肖羚,一、概念、病因和分類,心衰的概念 心衰的病因 心衰的分類,心力衰竭(heart failure)是由于心泵功能障礙導(dǎo)致心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。,病因,心泵功能障礙,心輸出 量減少,機(jī)體代償調(diào)節(jié),誘因,失代償,（一）心衰的概念,（二）心衰的病因,心肌結(jié)構(gòu)破壞,心肌 能量 代謝 障礙,興奮 收縮 耦聯(lián) 障礙,心肌 肥大,心肌收縮性 減弱,Ca2+ 復(fù)位 障礙,肌球-肌動(dòng)蛋白 復(fù)合體 解離障礙,心室舒張勢(shì)能減弱,心室順應(yīng)性降低,心律失常,心室舒張 功能障礙,心室各部 舒縮不協(xié)調(diào),心力衰竭,（二）心衰的病因,病因,收縮物質(zhì) 心肌肥大,結(jié)構(gòu)破壞,能量生成 利用,能量代謝障礙,鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常,鈣內(nèi)流 鈣動(dòng)員 鈣結(jié)合障礙,心肌收縮性減弱,鈣復(fù)位延緩 橫橋解離 舒張負(fù)荷,心室舒張,心室內(nèi)外 因素,心室順應(yīng)性,心室舒張順應(yīng)性異常,心力衰竭,（二 ）心衰的誘因 條件致病作用的因素,（三）心衰的分類,按發(fā)生部位分類： 左心衰（left heart failure) 右心衰（right heart failure) 全心衰（whole heart failure）,癥狀：呼吸困難,咳嗽 咳粉紅色泡沫痰,左心衰,體征：,心臟擴(kuò)大 心率增快 奔馬律 收縮期雜音 肺啰音,體征：,肝大 水腫 頸靜脈怒張,右心衰,全心衰,左心衰右心衰,按發(fā)生速度分類 急性心衰（acute heart failure) 慢性心衰（chronic heart failure),3.按發(fā)病機(jī)制分類 舒張性衰竭：發(fā)生早，恢復(fù)晚 收縮性衰竭：心肌變性，壞死 混合性心力衰竭,.按病情嚴(yán)重程度分類： 輕度(心功能級(jí)或級(jí))； 中度(心功能級(jí))； 重度(心功能級(jí))。,.按心輸出量分類 低輸出量型（low output heart failure) 高輸出量型（high output heart failure): (甲亢、嚴(yán)重貧血、妊娠、)。,2006年 最 新 分 期,美國心臟學(xué)會(huì)和心臟病協(xié)會(huì)（AHAACC）2006年修訂了慢性心衰診斷與治療指南。指南在沿用紐約心功能分級(jí)的基礎(chǔ)上，將病程分為ABCD 4期。 A期：有發(fā)生心衰的高危因素，但無器質(zhì)性心臟病， 也無心衰癥狀； B期：有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀； C期：有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀； D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰。,二、心衰發(fā)病機(jī)制,現(xiàn)代觀點(diǎn) 最新進(jìn)展,心衰發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代觀點(diǎn),心肌重塑學(xué)說 Ventricular Remodeling,20世紀(jì)90年代中期以后，已認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。,心肌重塑是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括： 病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎性基因再表達(dá)， 心肌細(xì)胞的凋亡與壞死， 細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積或降解增加。 臨床表現(xiàn)為心肌質(zhì)量、心室容量增加和心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀,心肌重塑（remodeling）定義,心肌重塑的機(jī)制神經(jīng)激素激活 （ Neurohormonal Activation）,神經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子）系統(tǒng)的激活對(duì)心肌重塑起關(guān)鍵的促發(fā)作用，該系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化。心功能惡化又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子），形成惡性循環(huán)。, 交感神經(jīng)（SNS）興奮, 多種細(xì)胞因子參與,心肌重塑,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）,心肌重塑,心肌重塑,心肌重塑的機(jī)制神經(jīng)激素激活 （ Neurohormonal Activation）,血管緊張素,心臟交感神經(jīng)活性,1受體,1受體,2受體,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌壞死、纖維化,心室重塑,血管收縮,Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action,Angiotensinogen,Angiotensin ,Angiotensin ,Vascular contraction,Angiotension II Receptor antangonists,ACE Inhibitors,Angiotensin converting enzyme (ACE),Renin,Renin ingibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,（二）心衰發(fā)病機(jī)制的最新進(jìn)展,“血管內(nèi)皮損傷”學(xué)說 ”心臟3/1受體失衡”學(xué)說 “細(xì)胞因子作用失衡”學(xué)說 “心肌代謝障礙” 學(xué)說 “心肌細(xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說,“血管內(nèi)皮損傷”學(xué)說,大量研究均表明CHF病程中血漿內(nèi)皮素（ET）水平升高、心肌組織中內(nèi)皮素-1（ET-1）水平明顯升高同時(shí)伴有心肌中內(nèi)皮素受體（ETA）密度升高，主要產(chǎn)生兩種不利的生物學(xué)效應(yīng)： 促進(jìn)血管收縮 ET其縮血管活性約為AngII的10倍，促進(jìn)血管收縮增加血管張力。在CHF患者中，容量血管收縮導(dǎo)致回心血量增加，心臟前負(fù)荷加重，而動(dòng)脈收縮導(dǎo)致后負(fù)荷加重，引起CHF患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化,“血管內(nèi)皮損傷”學(xué)說,介導(dǎo)心肌重塑 現(xiàn)已證明ET受體存在于心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。ET1亦能以自分泌和旁分泌的形式介導(dǎo)心肌重塑。在大鼠心肌細(xì)胞培養(yǎng)模型，ET1可引起心肌細(xì)胞肥大、胚胎基因再表達(dá)。重塑心肌中ET1和它的受體上調(diào)。,“心臟3/1受體失衡”學(xué)說,受體阻滯劑能明顯減輕本病癥狀并提高生存率，但臨床上并非所有病人都能從中受益。究其原因，有人懷疑是由于僅對(duì)1、2受體有選擇性，3受體通路未阻斷，造成充血性心衰加重。研究結(jié)果表明，心肌細(xì)胞中存在3受體。 3受體的表達(dá)在衰竭心臟比非衰竭心臟明顯增高，衰竭心臟1受體水平下降及3受體水平增高可導(dǎo)致心功能降低，它們的變力性效應(yīng)失衡可能是心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)。這一研究結(jié)果有助于為臨床應(yīng)用3受體拮抗劑防治充血性心衰提供指導(dǎo)。,“細(xì)胞因子作用失衡”學(xué)說,最新研究表明，心衰時(shí)神經(jīng)激素和細(xì)胞因子對(duì)心臟和循環(huán)產(chǎn)生直接的毒害作用，心肌損傷后細(xì)胞因子的連鎖激動(dòng)能對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)及后期的心室重塑產(chǎn)生重要影響。有學(xué)者提出了心力衰竭發(fā)病的“細(xì)胞因子假說”,認(rèn)為病人存在細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡紊亂 ,其錯(cuò)綜復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制可能參與的發(fā)生和發(fā)展。 在心力衰竭中已被證實(shí)有兩大類細(xì)胞因子,即第一類血管收縮的細(xì)胞因子如內(nèi)皮素,第二類即血管減壓的前炎性細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6等。,“心肌代謝障礙” 學(xué)說,胰島素抵抗與心衰 胰島素抵抗導(dǎo)致心衰:胰島素敏感性的標(biāo)準(zhǔn)差每減少一個(gè)單位，心衰的危險(xiǎn)性大約增加三分之一。 能量饑餓與心衰 高能物質(zhì)缺乏 高能磷酸物質(zhì)缺乏導(dǎo)致心衰,早期從心臟手術(shù)或移植時(shí)獲得的有限人體心肌活檢標(biāo)本觀察顯示，衰竭心臟的ATP水平較對(duì)照者低30。,能量饑餓與心衰,能量儲(chǔ)備減少 磷酸肌酸（PCr）是心臟能源儲(chǔ)備物質(zhì)之一。研究發(fā)現(xiàn)無論何種原因引起的心衰，PCr水平大約降低70。同對(duì)照組相比，壓力負(fù)荷過重引起的左室肥厚（LVH）患者以及合并心衰的患者，心臟中的PCr/ATP比值大約降低30。 酮體生成增加 心衰的代謝表現(xiàn)類似于饑餓，肝臟生酮作用增強(qiáng)，血漿酮體升高。 引發(fā)胰島素抵抗，減少心臟能量供應(yīng)，導(dǎo)致心肌收縮功能障礙。,“心肌細(xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說,心肌細(xì)胞“鈣漏”學(xué)說 正常情況下腎上腺素促進(jìn)鈣離子釋放增強(qiáng)心肌收縮，而在心衰時(shí)，腎上腺素導(dǎo)致鈣離子通道過度刺激，成為“鈣漏”，即鈣離子從心肌細(xì)胞大量丟失，由于鈣離子減少，心肌收縮能力越來越差，心臟依然呈衰竭狀態(tài)，成為惡性循環(huán)。 這些發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)意義在于用藥物阻滯過度刺激狀態(tài)的鈣通道，防止“鈣漏”發(fā)生。Beta受體阻滯劑就可以通過阻止鈣通道的過度刺激而改善心肌收縮功能。研究人員正在大力探討直接作用于鈣通道的藥物及藥物治療的新的靶分子。,心肌細(xì)胞“鈣釋放不同步”學(xué)說,當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，細(xì)胞膜上電壓依賴性L型鈣通道被激活，其產(chǎn)生的鈣內(nèi)流，激活了肌質(zhì)網(wǎng)鈣釋放通道（又叫ryanodine受體）產(chǎn)生鈣火花，而大量鈣火花總和產(chǎn)生了鈣瞬變，從而啟動(dòng)心肌細(xì)胞收縮過程。 研究發(fā)現(xiàn)，心衰細(xì)胞的L型鈣通道活動(dòng)沒有明顯異常，但其L型鈣通道觸發(fā)產(chǎn)生的鈣瞬變幅度顯著下降，時(shí)程顯著延長。他對(duì)單個(gè)耦聯(lián)位點(diǎn)進(jìn)行的測(cè)定表明，L型鈣通道觸發(fā)ryanodine受體產(chǎn)生鈣火花的潛伏期顯著延長。 由于L型鈣通道開放時(shí)間有限，潛伏期延長就意味著兩分子間耦聯(lián)概率下降，其中觸發(fā)失敗的耦聯(lián)單位仍可為后繼的L型鈣通道開放所觸發(fā)，從而產(chǎn)生鈣釋放的去同步化。,1. 交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加,心衰時(shí)：,2. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加,心衰時(shí)：,醛固酮生成增加的效應(yīng),水鈉潴留，容量負(fù)荷增加。 血管收縮，阻力負(fù)荷增加。 促進(jìn)NE活性，刺激血管加壓素釋放。 排鉀增加，心肌細(xì)胞失鉀。 促進(jìn)心臟間質(zhì)細(xì)胞及其它組織纖維細(xì)胞合成膠原蛋白，促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化，促進(jìn)病理性左室肥厚，心臟舒張功能下降。 促進(jìn)血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。 心臟舒張功能受損。,心臟局部RAAS:,心力衰竭時(shí)心臟局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加,心臟局部血管緊張素II增加,加強(qiáng)AC作用,促使冠狀動(dòng)脈阻力增加,心肌缺血加重;促進(jìn)心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.,RAAS與心力衰竭,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素 II,腎素,ACE,AT1,AT2,醛固酮 水鈉潴留 心肌纖維化,旁路,3.精氨酸血管加壓素(AVP)的作用,心衰時(shí)，AVP分泌增加。AVP的抗利尿和外周血管收縮作用導(dǎo)致水鈉潴留和心室后負(fù)荷增高。血漿AVP濃度與血漿腎素活性直接相關(guān)，與血清鈉濃度呈負(fù)相關(guān)。改善全身血流動(dòng)力學(xué)的治療措施能抑制AVP分泌，促進(jìn)利尿。,4. 內(nèi)皮素水平增加,血管內(nèi)皮受損 促進(jìn)血管加壓素分泌 血小板聚集激活 血管加壓素 白介素2 促進(jìn)醛固酮分泌增加,去甲腎上腺素 內(nèi)皮素水平,三、心衰的治療方法 現(xiàn)代觀點(diǎn) 最新進(jìn)展,現(xiàn)代心衰治療的策略,【短期策略和目標(biāo)】適用于急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作 針對(duì)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，迅速糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)， 提高心搏出量，減輕體、肺循環(huán)淤血。強(qiáng)心利尿 改善臨床癥狀，降低急性期死亡率，改善近期預(yù)后。 【長期策略和目標(biāo)】適用于無癥狀心衰和慢性心衰。 針對(duì)神經(jīng)激素激活機(jī)制和心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展。 改善癥狀、提高生活質(zhì)量，降低心死亡率和住院率。,2 慢性心衰現(xiàn)代治療的流程,3 慢性心衰現(xiàn)代分期治療,Treatment Approach for the Patient with Heart Failure,4.現(xiàn)代治療的重點(diǎn),現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為心衰發(fā)生的病理生理機(jī)制主要有兩大因素，即神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)被激活，及由此導(dǎo)致的心室發(fā)生重構(gòu)，腎素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)（ RAAS ）激活是造成心力衰竭惡性循環(huán)的主要因素之一因此，當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。,ACEI心衰治療的基石。 ACEI可顯著降低左室收縮功能異常,慢性心衰,冠心病患者總死亡率,早期應(yīng)用效果更佳。,抗RAS藥物ACEI和ARB,ACEI 的 應(yīng) 用,慢性心衰,冠心病,糖尿病腎病或高危糖尿病患者都應(yīng)首先考慮和長期應(yīng)用. （禁忌或不能耐受除外） 無癥狀的左室功能不全(EF35-40%) 有液體潴留者與利尿劑合用,ACEI 療效好 ARB無法取代,在高危患者中ACEI治療有效的證據(jù)遠(yuǎn)比ARB充分和確切.如ACEI治療慢性心衰的隨機(jī)臨床研究至少30余項(xiàng),而且結(jié)果幾乎完全一致.匯總分析表明與安慰劑組相比, ACEI組死亡或因心衰惡化住院的累積發(fā)生率降低35% 血壓治療協(xié)作組進(jìn)行的匯總分析表明兩者都可通過降壓來減少心血管事件,但ACEI還具有降壓以外顯著減少冠心病的效益,ARB地位進(jìn)一步提高,2005新指南將“心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)降低,不能耐受ACEI的病人應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)”增加為類建議。 ARB可用于不能耐受ACEI的患者，如咳嗽、血管性水腫； 未應(yīng)用過ACEI和能耐受ACEI的心衰患者 ,仍以ACEI為首選。ARB與ACEI相同 ,亦能引起低血壓 ,高血鉀及腎功能損害惡化；,ACEI與ARB合用有無益處?,在降壓治療方面尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持聯(lián)用. 心力衰竭患者對(duì)-受體阻滯劑有禁忌證時(shí) ,可ARB與ACEI合用。 在保護(hù)腎臟治療方面二者聯(lián)用.已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 (COOPERTE試驗(yàn)治療糖尿病腎病3年,結(jié)果顯示主要終點(diǎn)SCr升高1倍或進(jìn)入終末期腎病:單藥治療組23%,聯(lián)合治療組11%), 受體阻斷劑,始終是慢性心衰治療基石 使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,指南中阻滯劑使用建議,除對(duì)有心衰癥狀和射血分?jǐn)?shù)降低的病人使用阻滯劑的建議外,對(duì)心肌梗死病人由以前的“近期發(fā)生心肌梗死的病人,無論射血分?jǐn)?shù)如何,應(yīng)使用阻滯劑”擴(kuò)展為“近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人,無論射血分?jǐn)?shù)如何,均應(yīng)使用阻滯劑”。,-阻滯劑治療CHF的機(jī)制,使衰竭心肌-受體密度上調(diào)，恢復(fù)CA敏感性 糾正交感支配不均引起室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性 抑制交感介導(dǎo)血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應(yīng)降低血CA，改善CA長期增高所致代謝和心血管損害 降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功 糾正衰竭心肌中異常細(xì)胞內(nèi)鈣的作用,受體阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng) 長期應(yīng)用受體阻滯劑可使CHF患者獲益，應(yīng)用初期，由于它的負(fù)性肌力作用及交感活性的減退，可使左心室功能短暫減退，臨床上可出現(xiàn)CHF惡化。 1 劑量逐漸遞增，可在6-8周達(dá)到所需要的用量。 2 務(wù)必與常規(guī)治療CHF的藥物如地高辛，利尿劑聯(lián)用。 3 嚴(yán)密觀察血壓，心率的變化， 并調(diào)整劑量 4 受體阻滯劑只適用于慢性心衰的長期治療，“ 絕對(duì)”不能作為搶救治療急性失代償性心衰，難治性心衰需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需強(qiáng)心利尿者。,醛固酮拮抗劑 有利于晚期心衰的治療,已證實(shí)人體心肌有醛固酮受體，研究表明醛固酮除引起低鉀、低鎂外，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，及交感激活增高而副交感活性降低，特別在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用，而促進(jìn)心衰的發(fā)展。 ACEI無法完全控制組織RAS,ACEI應(yīng)用數(shù)月后，血醛固酮水平升高，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。心衰時(shí)，血中醛固酮濃度升高，可為正常時(shí)的20倍，過多的醛固酮加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致室性心律失常及猝死。,醛固酮在心衰中的作用,醛固酮拮抗劑具有抑制醛固酮與其受體作用；螺內(nèi)酯治療CHF已超越傳統(tǒng)觀念，其具有擴(kuò)血管，拮抗去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)、AngII對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度激活的作用。,醛固酮拮抗劑治療慢性心衰,指南中對(duì)臨床應(yīng)用的建議是，近期或目前為NYHA心功能IV級(jí)的患者，可考慮應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯20mg/d。在輕、中度心衰中的有效性和安全性尚有待確定。,選擇性醛固酮受體拮抗劑,選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮(eplerenone)，對(duì)其他類固醇受體（如雄激素、孕激素受體）的作用極小。因此，其性激素樣副作用較螺內(nèi)酯少。 早期報(bào)道，NYHA II-IV級(jí)心衰患者，用依普利酮明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度。 用心血管疾病的動(dòng)物模型也證明其改善內(nèi)皮功能，減少膠原堆積和抑制重構(gòu)，對(duì)心、腦、腎等器官有明顯保護(hù)作用。,具有醛固酮受體拮抗作用的袢利尿劑,托拉塞米生物利用度較高，為76-96；吸收不受藥物影響；利鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作用弱于呋塞米；心功能改善作用優(yōu)于呋塞米；抑制AngII的收縮血管和促生長作用。可推薦用于進(jìn)展性心衰的治療。,（二）心衰治療最新進(jìn)展 抗內(nèi)皮素治療,治療藥物內(nèi)皮素A受體拮抗劑（新活素）和內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Tezose泥潭） 療效評(píng)價(jià)：這類藥物可能對(duì)CHF病人的病程影響良好。非選擇性ET 受體拮抗劑bosentan已用于臨床，但因?qū)Ω?、血?xì)胞的毒性而提前終止。,生長激素（GH）治療,1996年Fazio等首次報(bào)道用GH治療7例中重度心衰患者維持3月，左室心腔變小，改善了血流動(dòng)力學(xué)、心肌能量代謝及臨床狀況。第三軍醫(yī)大學(xué)對(duì)20例DCMICM用國產(chǎn)rhGH治療3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)距離均顯著改善 。 GH的使用劑量及時(shí)間目前尚無定論。心衰的嚴(yán)重程度、GH/IGF-1缺乏程度、激素的敏感性個(gè)體差異，且目前沒有長期大型的研究。,炎癥細(xì)胞因子拮抗劑治療,療效評(píng)價(jià)：TNF-拮抗劑 抑制心肌損害的機(jī)制可能包括：（1）TNF被中和后心肌缺血區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷減輕，從而改善缺血區(qū)的血管舒縮功能，改善微循環(huán)。（2）減緩中性粒細(xì)胞激活，改善微循環(huán)，減輕心肌細(xì)胞損傷，減少脂質(zhì)過氧化。（3）減少TNF對(duì)左室的直接損傷。（4）能夠有效逆轉(zhuǎn)心衰時(shí)由于TNF-增高所造成的負(fù)性變力效應(yīng)，并且在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu). 重組TNFR-FC已有應(yīng)用于NYHA級(jí)心衰患者的期臨床試驗(yàn)，初步表明耐受性良好，癥狀和6分鐘步行距離改善。,4 促紅細(xì)胞生成素(EPO）,治療機(jī)制：EPO作為一種新的細(xì)胞保護(hù)劑,引起廣泛興趣,其應(yīng)用范圍涉及心梗和心衰。心衰病人多合并輕、中度貧血，且發(fā)生貧血的百分比隨著NYHA心功能分級(jí)的增加而增加。這一現(xiàn)象提示通過使用EPO糾正貧血也許能改善充血性心衰病人的心功能狀況 。 療效評(píng)價(jià)： 臨床研究顯示,不論血紅蛋白高低,心力衰竭病人應(yīng)用EPO治療均可改善生活質(zhì)量,增加運(yùn)動(dòng)耐量。,5新型正性肌力藥鈣增敏劑-左西孟旦,左西孟旦（ Levosimendan ）為鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴(kuò)血管作用。短期使用能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀，治療急性心衰方面已獲得較好效果。 1鈣增敏作用，能在不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度條件下，加強(qiáng)心肌收縮性，可避免胞內(nèi)Ca2+過高引起的不良后果，節(jié)約部分供Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)所耗能量； 2.開放鉀通道而擴(kuò)張血管；增加胰島素敏感性。,6 利 鈉 肽,利鈉肽可通過直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素而擴(kuò)張血管、抑制腎素和醛固酮分泌、有利鈉、利尿作用，還可通過抑制平滑肌細(xì)胞增殖而改善血管重塑。心力衰竭患者靜脈內(nèi)給予ANP和BNP能降低肺毛細(xì)血管嵌頓壓，右房壓、外周血管阻力(SVR)并減輕鈉水潴留，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)異常，用于急性失代償性心力衰竭的治療。 利鈉肽家族（心房利鈉肽，ANP；腦鈉素，BNP；C-型利鈉肽，CNP）的發(fā)現(xiàn)為心力衰竭的治療提供了新的希望。 Nesiritide是重組人BNP(rhBNP奈西立肽)，,7 他汀類藥物,他汀類藥可以通過抗炎、抗氧化、抗自由基損傷、升高血管及心肌組織中NO的合成、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部AngII水平、等作用達(dá)到抑制心肌纖維化、心室重構(gòu)的目的。另有研究表明他汀類藥物可以下調(diào)Ang II受體，改善心率變異性，這可能對(duì)預(yù)防惡性心律失常改善預(yù)后有益。 已有臨床研究證實(shí)他汀類藥物能夠改善CHF患者的生存率。,他汀藥物首次入選心衰治療,2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布指南首次將他汀藥物入選心衰治療，推薦用于冠心病伴心衰心患者。 雖無改善生存的證據(jù)，卻可降低住院風(fēng)險(xiǎn)。長期應(yīng)用安全。,心衰的非藥物治療進(jìn)展 置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD),ICD通過抗心動(dòng)過速起搏或心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫，也能顯著降低高危心力衰竭患者的患病率和病死率。根據(jù)近年可以改善心衰病人預(yù)后的臨床試