心力衰竭與合理使用利尿劑.ppt

,心力衰竭與合理使用利尿劑 山東省立醫(yī)院心內(nèi)科 高潔,定 義,心力衰竭不是一個獨立的疾病，是各種病因心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿 心力衰竭在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥,基 本 病 因,原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死 心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見 心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見,基 本 病 因,心臟負荷過重 壓力負荷(后負荷)過重:見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 容量負荷(前負荷)過重 心臟瓣膜關閉不全，血液反流 左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病,誘 因,感染 心律失常 血容量增加 勞力過度或情緒激動：妊娠和分娩 治療不當 原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病,病 理 生 理,四個方面 代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變 關于舒張功能不全 心肌損害和心室重構(gòu),代 償 機 制,Frank- Starling 機制： 前負荷增加 回心血量增加 心室舒張末期容量增加 心排量增加 心室擴張、舒張末壓力增高 心房壓、靜脈壓增高 肺或腔靜脈系統(tǒng)充血 當心室擴張、舒張末壓力增高到一定程度時心肌收縮力下降，心排量下降,代 償 機 制,心肌肥厚： 壓力負荷(后負荷)致心肌肥厚 心肌細胞數(shù)不增多，心肌纖維增多，導致 能量不足、心肌細胞死亡 心肌肥厚，心肌順應性差、舒張功能降低、左室舒張末壓升高，客觀上已存在心功能障礙,代 償 機 制,神經(jīng)體液的代償機制 當心臟排血量不足，心腔壓力升高時，機體全面啟動神經(jīng)體液機制進行代償，包括 交感神經(jīng)興奮性增強 腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活,體 液 因 子,心鈉肽和腦鈉肽 正常情況下，ANP主要儲存于心房，心室肌內(nèi)也有少量表達。當心房壓力增高，房壁受牽引時，ANP分泌增加，其生理作用為擴張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素血管緊張素等的水、鈉潴留效應。正常人BNP主要儲存于心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高低變化，BNP的生理作用與ANP相似。,體 液 因 子,精氨酸加壓素AVP 由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。對維持血漿滲透壓起關鍵作用。心力衰竭時心房牽張受體的敏感性下降，使AVP的釋放不能受到相應的抑制，而使血漿AVP水平升高；對于心衰早期，AVP的效應有一定的代償作用，而長期的AVP增加，其負面效應將使心力衰竭進一步惡化。 內(nèi)皮素 是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強的收縮血管的作用，內(nèi)皮素還可導致細胞肥大增生，參與心臟重塑的病理過程。,舒張功能不全,心臟舒張功能不全的機制，大體上可分為兩大類： 主動舒張功能障礙 原因多為Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外 心室肌的順應性減退及充盈障礙 見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時，這一類病變將明顯影響心室的充盈壓，當左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，此時心肌的收縮功能較好，心排血量無明顯降低,心 室 重 塑,原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重使心臟功能受損，導致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴大、心室肥厚的過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化，也就是心室重塑過程 目前大量的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑,心力衰竭的類型,左心衰：肺循環(huán)淤血 右心衰：體循環(huán)淤血 全心衰 ：左心衰竭+右心衰竭,心力衰竭的類型,急性心衰 急性心衰臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。 慢性心衰 有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與,心力衰竭的類型,收縮性心衰 舒張性（舒張期）心衰,心功能分級,美國紐約心臟病學會(NYHA)方案 I級：患者患有心臟病，但活動量不受根制，平時一般活動不引起 疲乏；心悸、呼吸困難或心絞痛 II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀；但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難成心絞痛 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀 IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重,心功能分級,美國心臟病學會(AHA) A級：無心血管疾病的客觀依據(jù) B級：客觀檢查顯示有輕度心血管疾病 C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn),心功能分級,KILLIP分級 I級：代償階段，無心衰征象，肺部無啰音 II級：肺部啰音范圍小于肺野50 III級：急性肺水腫，肺部啰音范圍大于肺 野50 IV級：心源性休克,慢性心力衰竭,流 行 病 學,AHA2001年的統(tǒng)計報告 全美有500萬心衰患者。心衰的年增長數(shù)為50萬，死亡數(shù)為30萬 構(gòu)成比: 發(fā)達國家以高血壓、冠心病為主 我國過去以心瓣膜病為主，但近年來其所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的比例明顯上升,臨 床 表 現(xiàn),左心衰竭癥狀： 程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,臨 床 表 現(xiàn),體征 肺部濕性啰音 心臟擴大 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 舒張期奔馬律,臨 床 表 現(xiàn),右心衰竭：癥狀以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在 單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難,臨 床 表 現(xiàn),體征 水腫：身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性 胸腔積液：以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見 頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽性 肝臟腫大：常伴壓痛，心源性肝硬化，黃疽、肝功能受損及大量腹水 心臟體征：除基礎心臟病的相應體征之外，出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音,臨 床 表 現(xiàn),全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕 擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關癥狀和體征,實驗室檢查,X線檢查 心影大小及外形、肺淤血、肺動脈高壓 超聲心動圖 估計心功能：射血分數(shù)EF50% 舒張功能：E峰A峰，E/A不小于1.2 放射性核素檢查：心室腔大小、EF值、舒張功能 心-肺吸氧運動試驗 有創(chuàng)性血流動力學檢查 計算心臟指數(shù)(C1)及肺小動脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能,診 斷,心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出 首先應有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷 心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù) 左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困難 右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù),鑒 別 診 斷,支氣管哮喘 心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢水腫,治 療,病因的治療 基本病因的治療 消除誘因 一般治療 休息 控制鈉鹽攝人,利尿劑 (Diuretic),利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對慢性心衰患者原則上利尿劑應長期維持，水腫消失后，應以小劑量無限期使用。但是不能將利尿劑作單一治療,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉鉀交換機制也使鉀的吸收降低。噻嗪類為中效利尿劑 輕度心力衰竭可首選此藥，25mg每周2次或隔日1次。這種用法不必加用鉀鹽 對較重的病人用量可增至每日75lOOmg分23次服用，同時補充鉀鹽 噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應用還可干擾糖及膽固醇代謝，應注意監(jiān)測,利 尿 劑,袢利尿劑:以呋塞米(速尿)為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑?？诜?0mg，24小時達高峰 對重度慢性心力衰竭者用量可增至lOOmg每日2次 效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量2Omg，每日2次。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補鉀,利 尿 劑,保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，tid 氨苯蝶啶：直接作用于腎遠曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強。常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50lOOmg，每日2次 阿米洛利：作用機制與氨苯蝶啶相似 保鉀利尿劑可能產(chǎn)生高鉀血癥,利 尿 劑,副作用 高血鉀或低血鉀 干擾血脂糖代謝 血鈉過低 血液稀釋-稀釋性低鈉：難治性水腫(refractory edema) ，糖皮質(zhì)激素治療 體內(nèi)鈉不足：補充高滲鹽水,心力衰竭的藥物治療,肯定為標準治療的藥物 利尿劑 ACEARB -受體阻滯劑 洋地黃制劑（重要輔助）,利尿劑在心力衰竭治療中 的基礎地位 利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀, 利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物, 單一利尿劑不能保持長期臨床穩(wěn)定,作用機制, 增加尿鈉排泄、減輕液體潴留 降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、 外周水腫和體重 改善心功能、癥狀和運動耐量,利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提告運動耐量。,至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗，不過多數(shù)心衰干預試驗的患者均同時服用利尿劑 試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血,適應證,所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用。 階段B的患者，從無鈉水潴留，不需應用利尿劑。,盡早應用,利尿劑必需最早應用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。 利尿劑應與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應用（類，C級）,藥物選擇,襻利尿劑應作為首選 噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類，B級）,利尿劑的選擇,輕度液體潴留而腎功能正常 伴有高血壓者,明顯液體潴留 伴有腎功能受損,噻嗪類 （100mg達最大效應）,襻利尿劑 （劑量與效應呈線形關系）,藥物劑量,利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐漸加量 氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應，呋塞米劑量不受限制（類，B級）,長期維持, 監(jiān)測體重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）, 即以最小有效量長期維持。 在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（類，B級） 每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標（類，C級）。,臨床應用,利尿劑的起始和維持： 通常從小劑量開始,合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一, 用量不足 液體潴留，降低ACE反應； 增加使用-受體阻滯劑的危險 不恰當?shù)拇髣┝?血容量不足 低血壓 腎功能不全,利尿劑不良作用, 電解質(zhì)丟失 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓和氮質(zhì)血癥,長期服用利尿劑應嚴密觀察不良反應的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時（類，B級）。,非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應避免使用。,電解質(zhì)丟失,利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當RAAS高度激活時尤易發(fā)生 并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失 RALES試驗表明，小劑量螺內(nèi)酯（25 mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的,神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS 長期激活會促進疾病的發(fā)展，除非患者同時接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應用,出現(xiàn)低鈉血癥時,缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應予補充鈉鹽。 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。,出現(xiàn)低血壓時,無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)-應減少利尿劑劑量 有持續(xù)液體潴留 (心衰惡化:終末器官灌注不足)-應繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺 （類，C級）,對利尿劑的反應,取決于藥物濃度和進入尿液的時間 輕度心衰對小劑量利尿劑即可反應好，因其從腸道吸收快，到達腎小管的速度也快 隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運受損-需加大利尿劑劑量 最終出現(xiàn)利尿劑抵抗,利尿劑抵抗時,常伴有心衰癥狀惡化 對策為: 呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h） 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用 或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100250g/min,監(jiān)測體重,每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留 如在3天