《內(nèi)分泌性高血壓》PPT課件.ppt

內(nèi)分泌性高血壓,內(nèi)分泌性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓，是指由一定的內(nèi)分泌疾病引起的高血壓 特點：一經(jīng)確診，多可通過手術(shù)或其他方法得到根治或有效治療，原發(fā)病治愈后高血壓隨之消失,高血壓病,按部位大致分類：,下丘腦和垂體 甲狀腺 甲狀旁腺 腎上腺: 髓質(zhì) 皮質(zhì) 胰腺 性腺,按表現(xiàn)分類,以高血壓為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病 有高血壓表現(xiàn)的內(nèi)分泌病,以高血壓為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病,1常見：皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮 增多癥、嗜鉻細胞瘤 2少見：先天性腎上腺皮質(zhì)增生 （腎上腺經(jīng)典）,真有,中心,垂體 肢端肥大癥或巨人癥 甲狀腺 甲狀腺機能亢進 甲狀腺機能減退 甲狀旁腺 甲狀旁腺機能亢進 胰腺 糖尿病,有高血壓表現(xiàn)的內(nèi)分泌病,伴隨,可以有,生長激素分泌過多性高血壓,機理尚不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)： （1）GH促進水鈉潴留，引起細胞外液增多 （2）GH促進腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮 （3）高水平的GH使腎素-血管緊張素分泌增多， 使外周阻力增加 （4）GH分泌增多可使心肌肥大，心輸出量增加， 血容量增多 （5）GH產(chǎn)生過多連同肝產(chǎn)物IGF-1能促使生長， 產(chǎn)生阻力血管增厚及潴鈉，參與高血壓形成,診斷要點,（1）肢端肥大或巨人癥的臨床表現(xiàn) （2）垂體腫瘤壓迫癥狀 （3）血清GH、尿GH、血IGF-1升高 （4）影像學(xué)檢查資料,甲亢性高血壓,（1）以收縮壓升高為主，舒張壓正?；蛏?低，脈壓差增大。 （2）隨甲亢的控制，血壓可漸降至正常,甲亢性高血壓的發(fā)生機理,（1）血循環(huán)中甲狀腺激素增高，代謝亢進， 心輸出量增加，致收縮壓升高。 （2）甲狀腺激素加強心肌對兒茶酚胺的敏感 性。 （3）因產(chǎn)熱增多，外周血管擴張，動靜脈吻 合支增多，致舒張壓正?；蛏越档?。,甲減性高血壓,（1）以舒張壓升高為主。 （2）隨甲減的治療，甲功恢復(fù)正常后，血壓 可降至正常,甲減性高血壓的發(fā)生機理,甲減時甲狀腺激素分泌減少，組織對氧的需要量減少，血流量和血容量均減少，因產(chǎn)熱減少周圍血管收縮，導(dǎo)致外周血管阻力增加，出現(xiàn)高血壓。,診斷要點,（1）甲減的臨床表現(xiàn) （2）甲功檢查：FT3、FT4降低，TSH升高 提醒：冠心病表現(xiàn) 肌酶增高,甲旁亢性高血壓,（1）PTH分泌過多血鈣： 直接作用于血管壁使血管壁的張力增加 使腎素和兒茶酚胺 （2）甲旁亢常引起腎臟損害致血壓升高,診斷要點,（1）甲旁亢的臨床表現(xiàn) （2）實驗室檢查：高血鈣、低血磷、高尿鈣、 血PTH,腎上腺性繼發(fā)性高血壓,皮質(zhì)醇增多癥 嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 先天性腎上腺皮質(zhì)增生（少見）,主力,腎上腺-組織學(xué),皮質(zhì)：由外內(nèi) 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素 ACTH 束狀帶：糖皮質(zhì)激素 網(wǎng)狀帶：氮皮質(zhì)激素 髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺 人主要為腎上腺素（85%）,反饋調(diào)節(jié)_糖皮質(zhì)激素,CRH + _ ACTH + F,鹽皮質(zhì)激素的調(diào)控腎素血管緊張素系統(tǒng) ( RAS ) 血容量、腎動脈壓、致密斑鈉負荷、低血鈉等 腎小球旁器 腎素分泌 血管緊張素原（肝臟）血管緊張素血管緊張素 腎上腺醛固酮分泌腎臟潴鈉血容量擴張 腎動脈壓力或容量 腎素分泌,主要,鹽皮質(zhì)激素的影響因素,電介質(zhì)： 鉀離子：直接作用球狀帶Aldo 鈉離子：通過調(diào)節(jié)腎小球旁器細胞合成來影響Aldo合成 高鈉飲食血容量腎素合成 Aldo 低鈉飲食血容量腎素合成 Aldo ACTH：次要，使Aldo分泌 心鈉素（ANP）：抑制腎素和醛固酮，利尿、排鈉 多巴胺和血清素,脫逸現(xiàn)象,類固醇激素合成途徑,膽固醇 17羥化酶 (DHA) 5孕烯醇酮 517羥孕烯醇酮 脫氫異雄酮 5雄烯二醇 17羥化酶 孕酮 17羥孕酮 4雄烯二酮 睪 酮 21羥化 21羥化 脫氧皮質(zhì)酮（DOC） 脫氧皮質(zhì)醇（S） 雌酮 雌二醇 11羥化酶 11羥化酶 皮質(zhì)酮（B） 皮質(zhì)醇（F） 18羥皮質(zhì)酮 醛固酮 (球) (束) (網(wǎng)),皮質(zhì)醇增多癥,定義：腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素 血壓升高的特點： 75以上的患者出現(xiàn)高血壓，收縮壓和舒張壓均呈中等度升高，對降壓藥治療無明顯療效,血壓升高的機理,（1）皮質(zhì)醇加強去甲腎上腺素對心、血管的收縮作用 （2）除皮質(zhì)醇外，11-去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素分泌增多， 致體內(nèi)水鈉潴留 （3）皮質(zhì)醇加強心肌收縮力，提高心搏出量和左心指數(shù)。 （4）促進肝臟合成血管緊張素原，由于腎素底物增加，使 轉(zhuǎn)化為血管緊張素增加 （5）小動脈硬化：由于長期血壓升高，導(dǎo)致廣泛的小動脈 硬化，從而加重血壓升高,病理生理和臨床表現(xiàn),脂代謝障礙 脂肪動員和合成都加快 脂肪重新分布 向心性肥胖(truncal obesity) 滿月臉(moon face, facial fullness) 水牛背,病理生理和臨床表現(xiàn),蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)分解增強 皮膚菲薄，淤斑 紫紋(striae),糖代謝異常 促進糖異生、拮抗胰島素 糖耐量減退、糖尿病,電解質(zhì)紊亂 潴鈉、排鉀 浮腫、低血鉀 高血壓 抗感染能力下降,病理生理和臨床表現(xiàn),造血系統(tǒng)改變 刺激骨髓 多血質(zhì)外貌 (plethora) 性功能障礙 雄激素過多，促激素下降 月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn),神經(jīng)、精神障礙 皮膚色素沉著,主要臨床表現(xiàn),向心性肥胖 95.1 高血壓 88.9 多血質(zhì) 80.4 多毛 77.9 月經(jīng)紊亂 76.7 痤瘡 76.1,紫紋 73.2 色素沉著 46.0 感染 35.5 浮腫 34.9 背痛 20.4 ,瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科資料,實驗室檢查,血漿皮質(zhì)醇水平升高且晝夜節(jié)律消失 24h尿游離皮質(zhì)醇 地塞米松抑制實驗（大、?。?血清ACTH測定 ACTH興奮實驗等協(xié)助病因及病變部位的診斷 血糖 、電解質(zhì),影像學(xué)檢查,腎上腺 垂體 胸部,病因,Cushing病-垂體ACTH微腺瘤 垂體分泌ACTH過多 雙側(cè)腎上腺增生 分泌大量皮質(zhì)醇 Cushing綜合癥-原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤 (腺瘤和腺癌) 自主分泌大量皮質(zhì)激素 不受垂體ACTH控制 瘤外和對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮,ACTH依賴性 65-70%,非ACTH依賴性 30%,病因,異位ACTH綜合征 垂體外的腫瘤產(chǎn)生ACTH-刺激腎上腺皮質(zhì)增生 - 分泌大量皮質(zhì)激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見 異位CRH綜合征 其他部位的腫瘤產(chǎn)生CRH-刺激垂體分泌大量ACTH-腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素 不依賴ACTH的雙側(cè)結(jié)節(jié)性增生或 結(jié)節(jié)性發(fā)育不良,擬診庫欣,24h尿 F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗,正常,異常,確診庫欣,假庫欣,憂郁、酗酒,排除庫欣,進一步檢查,庫欣綜合征的診斷步驟,確診庫欣,垂體性 腎上腺性 異位性,8mgDX抑制試驗 垂體CT/MRI 腎上腺CT ACTH 胸部CT/MRI,/ ,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,庫欣綜合征的診斷步驟,X,X,正常,正常,異常,原發(fā)性醛固酮增多癥,由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引起的醛固酮分泌過多產(chǎn)生的臨床以低血鉀、高血壓為主要癥狀的疾病,以前報告原醛癥在輕到中度高血壓病人中的患病率小于1%，而且將低血鉀作為診斷條件；但目前報告原醛癥在高血壓人群中的患病率大于10%； 最近的研究還顯示僅有9%37%的病人有低血鉀，因此，低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀小于3.5毫摩爾/升；低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性、特異性和診斷陽性率均很低。,歐洲原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療指南 （ 2008年）,對原醛高發(fā)人群進行篩查,BP160179/100109 mmHg的患者，頑固性高血壓患者，合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥、腎上腺意外瘤、早發(fā)高血壓或腦血管事件家族史（40歲前發(fā)?。┑母哐獕夯颊?，以及全部原發(fā)性醛固酮增多癥患者中存在高血壓的一級親屬,高血壓的特點,最早出現(xiàn)的癥狀，幾乎見于每一病例的不同階段 中等度血壓增高，以舒張壓升高較明顯 呈良性進展 對降壓藥療效差。,血壓升高的機理,（1）醛固酮增多，使腎遠曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導(dǎo)致鈉水潴留，血容量增加。 （2）細胞外鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對加壓物質(zhì)反應(yīng)增強。醛固酮加強血管對去甲腎上腺素的反應(yīng) （3）由于鈉回收增多，促使動脈平滑肌內(nèi)水潴留，導(dǎo)致血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高。,臨床表現(xiàn),1高血壓：最早出現(xiàn)，中等度血壓增高。 2低血鉀綜合征：肌無力及周期性麻痹為 最常見的癥狀，常勞累后出現(xiàn)。此外 有肢端麻木、手足搐搦。 3心腎表現(xiàn)：多尿、夜尿增多、繼發(fā)口渴 和尿路感染。心電圖低鉀圖形，如Q-T延長， T波低平、倒置，T、U波融合，可有室上速 等心律失常。,診斷要點,（1）有高血壓、低血鉀癥狀應(yīng)考慮進行相關(guān)檢查 （2）如血鉀低，堿血癥，尿鉀高，螺內(nèi)酯試驗陽性（320-400mg/dX1-2周）可初步診斷 （3）有高醛固酮、低腎素血管緊張素（利尿劑+站位也不能顯著升高）可確診 （4） 立位醛固酮/腎素活性比值 ARR 240（pg/ml:ng/ml/h）,敏感93% 特異94%,指南診斷推薦,運用血漿醛固酮與腎素比值（ ARR）在上述病人中篩選原醛癥病人。 選擇下述四種試驗之一并根據(jù)結(jié)果作為確診或排除原醛癥的依據(jù)，即口服鈉負荷試驗、鹽水輸注試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗。試驗前應(yīng)停用對測定有影響的藥物。,原發(fā)性醛固酮增多癥的分型,醛固酮瘤 增生性原醛： 特發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 產(chǎn)醛固酮性腎上腺癌 異位分泌醛固酮的腫瘤,病因,1、腎上腺醛固酮瘤：占60%85%。多為單側(cè)性、 直徑3cm、平均1.8cm 2、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占30%。雙側(cè)球 狀帶增生 發(fā)生機理： CNS某些血清素能神經(jīng)原的活性異常刺激垂 體產(chǎn)生ASF、-LPH、-MSH腎上腺皮 質(zhì)球狀帶增生分泌醛固酮 是AT2依賴性的、球狀帶對AT2過分敏感,3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：1%。單或雙側(cè)增生 4、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥： 1% 是一種常染色體顯性病 特點：糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮過量分泌 生化特點：18-羥及18-氧皮質(zhì)醇明顯增多 5、醛固酮癌：1%。明顯高醛固酮、嚴(yán)重低血 鉀、堿中毒 6、分泌醛固酮的異位腫瘤:少見，腎臟、腎上腺殘 余組織或卵巢,鑒別診斷,Liddle綜合征 常染色體顯性遺傳基因缺陷為遠端腎小管上皮鈉通道基因突變，鈉重吸收增加 高血壓，低血鉀 低PRA、ALDO 螺內(nèi)酯無效 氨苯喋啶有效,鑒別診斷,繼發(fā)性醛固酮增多癥-伴高血壓低血鉀 -繼發(fā)腎素增高所致 分泌腎素的腫瘤（腎小球旁細胞腫瘤、 腎外腫瘤：Wilms瘤、卵巢腫瘤 ） 高血壓病的惡性型 腎動脈狹窄、結(jié)節(jié)性多動脈炎、一側(cè)腎萎縮,鑒別診斷 Batter綜合癥,低血鉀，高醛固酮，高腎素，血壓正常 常見于兒童期，散發(fā)或家族性多為常染色體隱性遺傳。病因是Henle袢的上升支粗段及遠端腎小管NaCl的轉(zhuǎn)運紊亂，鉀、鈉、氯的高排，刺激腎素釋放并伴球旁細胞的增生.醛固酮水平增高，糾正醛固酮過多癥并不能改善鉀的丟失 與其他伴醛固酮增多癥的疾病所不同在于沒有高血壓(原發(fā)性醛固酮增多癥有高血壓)和水腫(繼發(fā)性醛固酮增多癥有水腫),嗜鉻細胞瘤,由腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)結(jié)或其他嗜鉻組織腫瘤持續(xù)或間斷釋放兒茶酚胺，引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓和多個臟器損害以及代謝紊亂 ，約占高血壓病因的0.61%,“10”的原則,10%為雙側(cè)或多發(fā) 10%為腎上腺外 10%為惡性 10%為家族性 10%為兒童 10%無血壓升高,血壓升高的特點,常在饑餓、創(chuàng)傷、麻醉或在用力與深壓上腹部兩側(cè)及排尿引起 血壓驟升達200-300mmHg130-180mmHg，持續(xù)數(shù)秒數(shù)分鐘數(shù)小時幾天。 陣發(fā)性、持續(xù)性、高血壓與低血壓交替發(fā)作型,六 “H“,高血壓 Hypertension 頭痛 Headache - throbbing (90%) 多汗 Hyperhidrosis or excessive sweating (69%) 心悸 Heart consciousness or palpitations (73%) 高代謝 Hyper metabolism 高血糖 Hyperglycemia +診斷敏感性90%，特異性67-94% +體位性低血壓，特異性95%,臨床特點,MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。?常染色體顯性遺傳疾病,MEN-2A包括：嗜鉻細胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（腺瘤或增生） MEN-2B包括：嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動脈異常） 嗜鉻細胞瘤患者應(yīng)該血清降鈣素測定和眼底檢查,生化檢查順序,1、24小時尿變腎上腺素 和尿 VMA 2、血漿游離變腎上腺素 3、血漿兒茶酚胺 4、氯壓定抑制試驗（兒茶酚氨陽性者） 5、血漿噬鉻粒蛋白A,血液檢查,優(yōu)點在于對病員比較方便，缺點在于假陽性增多 血漿兒茶酚胺最佳采樣為仰臥位，安靜狀態(tài)、肘前靜脈插管15分鐘以上 靜息去甲腎上腺素200-400pg/mL，腎上腺素20-40 pg/mL 靜息血漿兒茶酚胺（去甲腎上腺素+腎上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜鉻細胞瘤 對于可疑者（靜息血漿兒茶酚胺1000-2000 pg/mL）氯壓定抑制試驗有意義 陣發(fā)性癥狀發(fā)作期間的血漿檢查具有價值，若發(fā)現(xiàn)血漿兒茶酚胺正常則極不支持嗜鉻細胞瘤診斷,影像學(xué)定位,形態(tài)學(xué)（最為敏感，但特異性低） CT（最為常用） MRI（對腎上腺外腫瘤有優(yōu)勢） 功能性（最為特異，但敏感性低） MIBG（放射性I131標(biāo)記的間碘芐胍掃描）可以發(fā)現(xiàn)少見部位的腫瘤 PET（正電子發(fā)射計算機斷層）,治療,手術(shù) 術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備,腎上腺髓質(zhì)增多,少見，國內(nèi)1961 年才首次報道。臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細胞瘤，高血壓發(fā)生機制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別在于影像學(xué)檢查在腎上腺內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，唯腎上腺呈雙側(cè)增生。,先天性腎上腺皮質(zhì)增生 11-羥化酶缺乏癥,血壓升高的機理： 由于11-羥化酶缺乏，導(dǎo)致11-去氧皮質(zhì)酮和11-去氧皮質(zhì)醇增多，后兩者均有潴鈉排鉀作用，血容量增加導(dǎo)致血壓升高,類固醇激素合成途徑,膽固醇 17羥化酶 (DHA) 5孕烯醇酮 517羥孕烯醇酮 脫氫異雄酮 5雄烯二醇 17羥化酶 孕酮 17羥孕酮 4雄烯二酮 睪 酮 21羥化 21羥化 脫氧皮質(zhì)酮（DOC） 脫氧皮質(zhì)醇（S） 雌酮 雌二醇 11羥化酶