行為障礙治療-兒童多動癥.ppt

兒童多動癥,白銀婷 華東師范 大學(xué)言語聽覺科學(xué)教育部重點實驗室,兒童多動癥,定義： 兒童多動癥（又稱注意缺陷多動障礙，attention deficit hyperkinetic disorder ，ADHD）是最常見的兒童期精神障礙之一。 多動癥的核心癥狀：注意障礙、活動過度、行為沖動，繼發(fā)性伴隨學(xué)業(yè)損害、同伴關(guān)系和家庭關(guān)系、社會適應(yīng)功能的異常。,兒童多動癥,Barkley認為，行為抑制能力差是多動癥的主要特征，甚至是區(qū)別多動癥與非多動癥個體最有力的指標(biāo)。 而注意障礙是由于行為不能抑制所致，執(zhí)行控制功能失調(diào)是導(dǎo)致注意障礙、多動、沖動三個核心癥狀的基礎(chǔ)。,兒童多動癥,發(fā)病率 國外報道兒童多動癥的患病率多集中在3%5% 一般認為學(xué)齡兒童中的3% 男:女3: 1 北京的調(diào)查顯示，小學(xué)生患病率超過8，男孩女孩發(fā)病比例約比9 : 1 多動癥的高峰 就診年齡為810歲,兒童多動癥,臨床表現(xiàn),兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 1、活動過度 軀體活動、手的活動以及言語活動均明顯增多。 整個身體多動不寧，來回奔跑，喜歡戶外活動，不喜歡并且很難做到坐下來從事安靜的活動。 坐著時身體扭轉(zhuǎn)不安，手腳不停，話多而高聲，喜歡喧鬧。 這些表現(xiàn)在上課與做作業(yè)等需要安靜的環(huán)境中更為突出。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 2、注意力障礙 表現(xiàn)在注意的集中性、穩(wěn)定性和選擇性等特征上的異常。 注意力渙散，注意不能持續(xù)較長時間。 做事有始無終，虎頭蛇尾，常常是一件事情沒干完又去干別的事情。 在從事需要使用腦力、注意細節(jié)的任務(wù)時表現(xiàn)突出，很難完成這些任務(wù)。 有的兒童表現(xiàn)為腦力易于疲勞，在從事短時間的任務(wù)時可以集中注意，時間稍微延長就表現(xiàn)出注意維持困難。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 2、注意力障礙 可能表現(xiàn)為對視覺刺激，對聽覺刺激或?qū)σ暵牬碳せ旌系淖⒁庹系K。 有視覺注意障礙的兒童不喜歡看書，閱讀時粗心馬虎，容易出錯。 有聽覺注意障礙的兒童上課聽課特別不專心，幼兒期也不喜歡聽故事，平常別人對他說話他似聽非聽，甚至給人他耳朵有問題的感覺。因此，這些患兒難以服從指令任務(wù)，甚至要大人連續(xù)不斷的發(fā)出語言命令時才開始去執(zhí)行任務(wù)。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 3、沖動控制能力差 表現(xiàn)為沒有耐心，不能等待，對挫折的耐受能力低，容易出現(xiàn)情緒波動。做事粗心大意，行為沖動而不考慮后果，不接受成人的管教與行為約束，容易犯錯誤。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 4、學(xué)習(xí)困難 多動癥兒童在學(xué)業(yè)上最突出的表現(xiàn)是成績波動性大，一般都呈現(xiàn)學(xué)習(xí)成績低下。 學(xué)習(xí)成績下降的程度與病情嚴重程度、智力水平高低、學(xué)習(xí)興趣大小、家庭環(huán)境好壞、家庭對學(xué)習(xí)管理程度等因素相關(guān)。 嚴重的患兒在進人學(xué)校后就表現(xiàn)出學(xué)習(xí)成績不好，一般患兒是在小學(xué)3年級左右才出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績的明顯降低。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 5、感知覺功能異常 部分患兒存在感知覺功能以及中樞神經(jīng)生理功能的異常。 如手指精細協(xié)調(diào)困難，手指快速輪替、雙手交替翻掌等活動不靈活，拿筷子、握筆書寫、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動作笨拙。 手眼協(xié)調(diào)性差，視運動功能障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 3、品行問題 由于患兒行為控制能力差，對環(huán)境中抑制性信息反應(yīng)缺乏，難以接受約束和控制，容易違反社會常規(guī)，所以部分多動癥兒童出現(xiàn)違抗性、攻擊性和反杜會性行為。 如父母的命令，故意與父母對著干；在學(xué)校不聽老師的話，違反學(xué)校紀律，說謊，打架、逃學(xué)、曠課和外出不歸。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 4、情緒問題 多動癥患兒常常自我評價降低，自信心不足，把自己看成不成功和無能的人。 部分患兒出現(xiàn)情緒問題，表現(xiàn)為煩操、煩惱、激越、煩悶、不高興，甚至也出現(xiàn)自傷、攻擊他人的行為。,兒童多動癥,臨床表現(xiàn) 5、人際關(guān)系問題 由于核心癥狀的存在，以及繼發(fā)性出現(xiàn)品行問題，多動癥患兒在與同伴的關(guān)系、老師的關(guān)系以及父母的關(guān)系方面經(jīng)常存在問題，與環(huán)境發(fā)生沖突，社會適應(yīng)和調(diào)節(jié)困難。,兒童多動癥,病因,兒童多動癥,遺傳因素 40%多動癥兒童的父母或同胞有多動癥病史。 父母一方患多動癥，其子女有57%的可能發(fā)生多動癥。 雙生子研究 同卵雙生子同病率：59%84% 異卵雙生子同病率：29% 33% 征收等（1997年）報道多動癥的遺傳為0. 750. 91。,兒童多動癥,氣質(zhì)因素 一些長期追蹤研究顯示，從小為難養(yǎng)氣質(zhì)的兒童發(fā)展為多動癥的可能性明顯增加。 許多多動癥兒童在嬰幼兒時期就表現(xiàn)為高活動水平、注意渙散、堅持性低的氣質(zhì)特點。,兒童多動癥,腦損傷和腦發(fā)育異常 近10多年來許多影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)多動癥兒童存在一些腦部結(jié)構(gòu)或功能的異常。 核磁共振發(fā)現(xiàn)前額葉容積降低，尾狀核、蒼白球、胼胝體和小腦蚓部變小。 單光子發(fā)射計算機掃描顯示左額葉和左頂葉皮質(zhì)血流灌注降低。 正電子發(fā)射掃描發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、丘腦和海馬區(qū)域葡萄糖代謝率降低，這種異常在女孩表現(xiàn)更明顯。 數(shù)字化電圖顯示腦前部的額葉與正中部位。活動增加，顳頂部日活動減少，當(dāng)進行認知活動時這種變化變得更明顯。,兒童多動癥,神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常 圍繞多動癥進行的神經(jīng)遞質(zhì)研究主要是涉及單胺類遞質(zhì)，包括去甲腎上腺素( NE )、多巴胺(DA)和5 -羥色胺(5-HT )。 NE、DA、5-HT之間存在相互作用。 DA使行為外向化，導(dǎo)致攻擊與激越行為。 NE和5-HT的作用則相反，引起注意集中和行為控制增強。 當(dāng)DA增高，或NE與5-HT降低時，就會發(fā)生多動、注意力不集中和行為控制能力降低。,兒童多動癥,社會環(huán)境因素 家庭與社會因素在發(fā)病中的作用相對次要。 不良的社會環(huán)境、破裂家庭、家庭貧困、住房過于擁擠、父母有性格與其他心理障礙等都是影響多動癥癥狀發(fā)展與預(yù)后的危險因素。,兒童多動癥,鉛中毒 輕微鉛中毒會影響神經(jīng)生理功能。導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率下降、注意力不集中和多動。,起病時間 多動癥的起病是在6歲以前 一些兒童在嬰兒期就表現(xiàn)出好動的特征 大多數(shù)是在3歲左右 一般癥狀最突出的時期是小學(xué)34年級 到少年期后部分兒童的癥狀減輕或消失 一些兒童的部分癥狀持續(xù)到成年期。,發(fā)展過程與預(yù)后,1、嬰幼兒期 一些患兒在胎兒期的胎動頻繁而強烈。 在嬰兒期，活動水平明顯高于其他兒童，興奮性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食時不安分。睡眠混亂而缺乏規(guī)律，睡眠時間少。進食不好，輔食添加困難。過分哭鬧，發(fā)生腸絞痛的頻率較高。 這些兒童說話年齡可能延遲，但走路較早，不怕摔跤而跑著走。會走路后不喜歡做安靜的游戲。喜歡來回奔跑。吃飯要大人追著喂。他們與父母相互交往的質(zhì)量不高，對人缺乏感情，難以遵從指令，順從性差。,發(fā)展過程與預(yù)后,2、學(xué)齡前期 過度活動，不服從，在大小便訓(xùn)練方面比較困難。 在自由游戲中不安靜，活動多變。在高度結(jié)構(gòu)化的活動中多動明顯，反應(yīng)沖動，不接受常規(guī)約束，受同伴排斥。 當(dāng)?shù)?4歲以后，要求他們坐下來學(xué)習(xí)和閱讀是非常困難的事情，讓父母非常頭疼。,發(fā)展過程與預(yù)后,3、學(xué)齡期 在此階段，各種原發(fā)性癥狀表現(xiàn)明顯，繼發(fā)性癥狀也相繼出現(xiàn)。 適應(yīng)學(xué)校與學(xué)業(yè)上有困難，不能根據(jù)學(xué)校常規(guī)調(diào)整自己的行為，不能完成學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)習(xí)成績差。 在教室中出現(xiàn)破壞性行為，同伴關(guān)系不良。缺乏責(zé)任感，行為需要監(jiān)督和督促。 在家不服從管教，一些兒童存在違抗性行為，親子關(guān)系不良。 自我評價低，自信心缺乏，一些兒童合并情緒問題。,發(fā)展過程與預(yù)后,4、少年期 進入少年期后，約30%的患兒的癥狀消失，疾病得到恢復(fù)。其余患兒仍然可以繼續(xù)診斷為ADHD，但癥狀有所緩和，尤其是多動癥狀可以減輕。 少年期的患兒突出表現(xiàn)為不能遵從規(guī)矩和承擔(dān)責(zé)任，違抗性行為明顯，與成人的關(guān)系緊張。 一部分患兒，特別是家庭環(huán)境不良或父母教育方法不當(dāng)?shù)幕純?，容易發(fā)展成為品行障礙和少年違法。部分患兒輟學(xué)，繼續(xù)學(xué)習(xí)者成績不良。,發(fā)展過程與預(yù)后,5、成人期 約1/3的兒童多動癥將發(fā)展成為成人多動癥。到成年期后，雖然多動的癥狀相比兒童期明顯改善。 但是相對一般成人，仍好動而不喜安靜。不喜歡從事安靜的活動，難以完成持久而需要耐心的工作，好沖動。寧愿站著而不愿坐著，不喜歡看電視或其他安靜的活動，很難維持精力去閱讀。坐著時常常雙腿交叉搖晃，或用腳在地上踢踏。,發(fā)展過程與預(yù)后,5、成人期 在社會交往中，不愿意傾聽別人說話，常打斷他人話題。工作空間和桌面零亂，家庭生活空間雜亂不整潔。做事缺乏計劃，工作任務(wù)拖拉。 行動時不加思索，輕率地做出決定，如輕率地放棄工作、結(jié)婚和離婚。對日常一般要求做出不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。多動癥成人的生活質(zhì)量和婚姻質(zhì)量偏低，發(fā)生精神疾病的概率增加。一些人發(fā)展為反社會人格或物質(zhì)依賴。,兒童多動癥,診斷 CCMD3中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準 DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,兒童多動癥,診斷 1、起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標(biāo)準和嚴重標(biāo)準至少已6個月。 2、注意障礙 至少有下列4項： 學(xué)習(xí)時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望。 上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆。 做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯。 不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤。,兒童多動癥,診斷 經(jīng)常丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）。 難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動等。 做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事。 與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽。 在日?；顒又谐３G三落四。,兒童多動癥,3、多動 至少有下列4項： 要靜坐的場合難于靜坐，常常動個不停，或在座位上扭來扭去。 課時常做小動作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話。 常話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答。 常常十分喧鬧，不能安靜地玩耍 難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待。 常常干擾他人的活動。 好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，常不受同伴的歡迎。 容易興奮和沖動，有一些過火的行為。 常在不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故。,兒童多動癥,4、對社會功能（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。 5、排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障