《膽管癌外科治療》PPT課件.ppt

膽管癌外科治療的實(shí)踐和存在問(wèn)題的探討,概 述,Biliary duct cancer / Cholangiocarcinoma 定義：發(fā)生于肝外膽管(含左右肝管主干至膽總管下端)惡性腫瘤的總稱。 發(fā)生部位： 上段膽管癌 中段膽管癌 下段膽管癌,爭(zhēng)論,病因?qū)W資料,病因未明 多病因 高危因素： 膽管結(jié)石 膽道蛔蟲 膽管炎 癌 中華分枝睪吸蟲 先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥 癌 （癌變率達(dá)2.515）,指南與膽管癌外科治療,臨床指南是臨床實(shí)踐的重要指導(dǎo) 同時(shí)要注意：它來(lái)源于臨床實(shí)踐 是基于臨床證據(jù) 為臨床需要服務(wù) 臨床外科診治實(shí)踐中，仍存在很多問(wèn)題，需要不斷的探索、完善，積極的反饋。,病歷摘要,患者女性，63歲，48 kg，162cm 發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染4天入院 患者4天前無(wú)誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿色加深，大便顏色變淺。無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)惡心嘔吐，腹痛腹脹腹瀉。 近1月來(lái)飲食欠佳，體重下降不明顯。 既往史：高血壓病38年，口服纈沙坦控制血壓，無(wú)手術(shù)外傷過(guò)敏史,查 體,T 36.7 P84次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 神清，皮膚鞏膜明顯黃染，雙肺呼吸音粗，未問(wèn)及干濕羅音，心律整齊。 腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphys征（-），腹未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC 7.34G/L NE% 67.0% Hb 110g/L PLT 336 G/L ALT 167 IU/L ALP 245 IU/L AST 112 IU/L CK 91 IU/L TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT 195 IU/L TP 71.55g/L ALB 41.11g/L,CEA 19.32ng/ml CA199 1000.00U/ml AFP CA125 正常 PT-INR 0.94 APTT 32.8s PT 12.5s Fib 4.69g/L Na K Cl Ca 電解質(zhì)正常 腹部B超 近肝門處肝總管附近可見3.1X2.1cm中強(qiáng)回聲。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊、膽總管未顯示0.94 APTT 32.8s,非特異性指標(biāo),2019/6/15,2010.5.9,2019/6/15,動(dòng)脈期,靜脈期,實(shí)質(zhì)期,2019/6/15,動(dòng)脈期,靜脈期,全腹強(qiáng)化CT （20100509）,2019/6/15,影像學(xué)表現(xiàn) CT平掃：肝總管密度增高，肝左葉萎縮，肝、不規(guī)則低密度腫塊，密度不均，與正常肝組織分界不清，無(wú)假包膜。腫瘤周邊膽管明顯擴(kuò)張。 CT強(qiáng)化：肝總管和肝、病變動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)，病灶強(qiáng)化程度逐漸增強(qiáng)。 影像學(xué)診斷 混合型肝膽管細(xì)胞癌（肝外+肝內(nèi)）,病例1,2019/6/15,鑒別診斷 肝細(xì)胞癌：腫塊可見假包膜，增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊內(nèi)見斑片狀明顯強(qiáng)化，門脈期病灶內(nèi)對(duì)比劑開始消退，密度減低，延遲期腫塊呈低密度灶。強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)快出”型。腫瘤一般不侵犯肝外膽管。,病例1,2019/6/15,MRCP,2010.5.13,MRCP（20100513）,MRCP（20100513）,MRCP 左右肝管及分支明顯擴(kuò)張。肝IV段肝門水平可見團(tuán)塊異常信號(hào)，T1WI/T2WI均為等信號(hào)，大小約4.0*2.6cm。 提示肝門區(qū)占位，考慮膽管癌可能，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。,膽管癌的診斷與評(píng)估,臨床診斷 輔助檢查 膽管癌分型和分期 分型分期的目的 判斷預(yù)后（病理組織類型、全身、年齡） 評(píng)估手術(shù)機(jī)會(huì) 確定手術(shù)方案,梗阻性黃疸 肝門部膽管癌 高血壓病,Bismuth分型 TNM分期,T Tx 腫瘤不能評(píng)估 T0:無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis：原位癌； T1：腫瘤局限在膽管組織內(nèi) T2：腫瘤超出膽管壁 T3：腫瘤侵犯肝、胰腺 和/或單側(cè)門靜脈分支(左或右),或肝動(dòng)脈(左或右) T4:腫瘤侵犯下列任何一個(gè)部位:門靜脈主干或雙側(cè)分支,肝固有動(dòng)脈,或周邊結(jié)構(gòu),如結(jié)腸,胃,十二指腸,或腹壁。 N 區(qū)域淋巴結(jié) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估 N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M 遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移 Mx 不能評(píng)估 M0 沒有轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床分期 0期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 IIA期 T3N0M0 IIB期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0 IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 III期 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1,膽管癌cTNM分期,Bismuth分型 （1975 ）,I型 腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部 型 腫瘤已累及匯合部未侵犯左右肝管 a型 腫瘤已侵犯右肝管 b型 腫瘤已侵犯左肝管 型 腫瘤已侵犯左右肝管,Bismuth-Corlette分型,I型 膽管分叉部以下 II型 侵及膽管分叉部 IIIa型 擴(kuò)展侵及右肝管 IIIb型 擴(kuò)展侵及左肝管 IV型 擴(kuò)延侵及左右肝膽管 以膽管腫瘤的近端侵襲水平為基準(zhǔn)，用于外科治療的定位,Staging,Bismuth-Corlette分型,II 型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I 型,IIIR型,IIIL型,BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也較好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系,Bismuth I,II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76% 肝門切除的根治切除率僅29%，明顯低于肝切除術(shù)(61%)、肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%) Bismuth I/II型組無(wú)一生存達(dá)5年者 (Neuhaus Ann Surg1999;230:808),預(yù)后判斷,肝門膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達(dá)20-40 遠(yuǎn)端膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達(dá)37 姑息性治療后平均生存期1年,全身狀態(tài)差不能承受大手術(shù)者 病灶需行肝葉切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝葉切除者 癌腫同時(shí)侵襲雙側(cè)肝膽管達(dá)II級(jí)分支者 癌腫侵襲門靜脈主干者 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)N2者 并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 (Leslie H. Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66, 2000),膽管癌能否手術(shù) 手術(shù)禁忌癥,有無(wú)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈等動(dòng)脈廣泛受侵。是否肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈受侵犯？ 無(wú)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈受侵。肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈受侵犯？ 是否腫瘤侵及門靜脈？ 未侵及門靜脈主干及右支,本例膽管癌術(shù)前評(píng)估,膽管癌手術(shù)治療,手術(shù)方式的選擇？ 手術(shù)中的幾個(gè)問(wèn)題 聯(lián)合肝臟部分切除 聯(lián)合肝血管切除 內(nèi)外引流 肝移植 手術(shù)并發(fā)癥,爭(zhēng)論：術(shù)前減黃,肝門膽管癌患者術(shù)前獲得雙側(cè)肝內(nèi)膽管的充分引流相對(duì)困難,減黃易導(dǎo)致逆行感染并增加并發(fā)癥發(fā)生率,減黃后膽管擴(kuò)張緩解造成手術(shù)吻合操作困難 擴(kuò)大左半肝或右半肝切除的肝門膽管癌患者分析，術(shù)前膽道引流術(shù)后總病死率為8%; 黃疸患者的病死率為9%，兩者病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.因此也認(rèn)為術(shù)前膽道引流并不能降低患者術(shù)后死亡率 (Laurent 2008),爭(zhēng)論：術(shù)前減黃,Belghiti J(2005 回顧)認(rèn)為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)可以很好的改善患者術(shù)前一般情況，提高手術(shù)切除率 當(dāng)總膽紅素400umol/L 時(shí)，手術(shù)前考慮先行 減黃， 周后再手術(shù)，可明顯降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 PTCD 、ENBD,剖腹探查,肝臟,腹腔部分粘連，膽囊空虛張力小，肝臟呈嚴(yán)重瘀膽表現(xiàn)，腹腔、小腸結(jié)腸及網(wǎng)膜未見腫瘤轉(zhuǎn)移。,肝門部可觸及質(zhì)硬腫塊，2cm*3.5cm*4cm大小。 腫瘤侵及左右肝管會(huì)合部及左肝管、門靜脈左支。 左右肝動(dòng)脈分叉處受腫瘤侵犯，右肝動(dòng)脈質(zhì)地硬，無(wú)血流搏動(dòng)。,左半肝及肝門部膽管癌切除 聯(lián)合肝動(dòng)脈切除 膽囊切除 膽管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù),：下一步如何處理？,手術(shù)方式選擇,Roux-en-Y Hepaticojejunostomy,1954 Brown and Myers 膽管癌局部切除 1965 Klatskin 報(bào)告13例分化良好腺癌報(bào)道 1973 Longmire；1979 Launois 聯(lián)合肝葉切除治療肝門部膽管癌 1988 Blumgart 聯(lián)合肝葉,血管及尾葉功除 1988 Pichlmayr 16例原位肝移植術(shù) 1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并Whipple手術(shù)治療III IV型肝門膽管癌,肝門膽管癌外科治療變遷,肝門部膽管癌轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)模式主要是腫瘤細(xì)胞向膽管壁、 肝實(shí)質(zhì)、膽管周圍血管結(jié)締組織及淋巴結(jié)侵犯和浸潤(rùn)，甚至可達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 手術(shù)切除方法包括切除肝外膽管、廣泛清掃肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪神經(jīng)淋巴組織，骨骼化肝十二指腸韌帶上血管，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉( 包括尾狀葉) ，甚至包括擴(kuò)大的肝葉切除胰十二指腸切除術(shù)等,肝門膽管癌外科治療變遷,有文獻(xiàn)報(bào)道，肝門膽管癌一旦侵及周圍組織，肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)48，故而對(duì)于根治性切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)肝十二指腸韌帶“骨骼化”是必要的。 由于尾葉的特殊解剖位置及膽管開口與匯合部的特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為在根治性手術(shù)中，尾葉切除是必要的，盡管對(duì)于I、II型患者手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜和困難。,伴有血管侵犯者，盡管部分患者可行受侵血管切除、吻合術(shù)，但在其是否能夠真正延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間以及是否帶來(lái)較高并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率等方面，爭(zhēng)議較大。 目前多數(shù)學(xué)者主張不宜盲目的擴(kuò)大根治范圍，聯(lián)合臟器切除（多個(gè)肝段、胰十二指腸切除等）似乎并不能改善患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量，而并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率確有顯著增加，或者認(rèn)為至少利弊是相互抵銷的。,膽管癌外科治療爭(zhēng)論,聯(lián)合肝動(dòng)脈切除的膽管癌手術(shù),肝門部膽管癌常常會(huì)有左肝萎縮 右肝增大癥狀患者是能夠耐受住左半肝切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除手術(shù) 實(shí)施肝動(dòng)脈切除手術(shù) 可能導(dǎo)致膽漏的并發(fā)癥 膽 囊 動(dòng) 脈、 肝 左 動(dòng) 脈、肝右動(dòng)脈以及胰十二指腸上的后動(dòng)脈都是肝外膽道的主要血供來(lái)源，肝內(nèi)膽道的血供主要來(lái)自于肝動(dòng)脈以及門靜脈和肝臟的側(cè)支動(dòng)脈， 因此如果肝外膽道出現(xiàn)部分殘留 就極易引發(fā)手術(shù)后膽道缺血性壞死進(jìn)而導(dǎo)致膽漏的發(fā)生,肝動(dòng)脈門靜脈均靠近膽管，故常受侵犯手術(shù)中要做到嚴(yán)格的 血管骨骼化 對(duì)術(shù)前伴有嚴(yán)重黃疸的肝門部膽管癌患者，肝動(dòng)脈的血供非常重要，切斷后側(cè)支循環(huán)難以建立，影響肝細(xì)胞的恢復(fù)及肝腸吻合口的愈合，因此實(shí)施肝固有動(dòng)脈或雙側(cè)肝動(dòng)脈切除后應(yīng)重視重建,聯(lián)合門靜脈切除,伴有門靜脈受侵，多數(shù)學(xué)者提倡行聯(lián)合門靜脈切除 重建 聯(lián)合門靜脈切除組與未行聯(lián)合門靜脈切除組相比，5年生存率分別為 11%和6% （Niishio 2005） 對(duì)于肝門部膽管癌估計(jì)可以獲得根治性切除同時(shí)合并有門靜脈侵犯的患者，聯(lián)合門靜脈切除仍有不小的價(jià)值,根治性切除率61%(58/95)19881999年,總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%. 根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%,5年生存率=0%; 28%; 50%; 57%; 38%(Neuhaus P Ann Surg1999;230:808),右三葉切除 肝移植 +部分胰十二指腸切除,Meyer CG(2000)報(bào)道術(shù)后 5年生存率僅為 28%，復(fù)發(fā)率高達(dá)51% ，認(rèn)為不看好肝移植治療肝門部膽管癌 De等(2000)報(bào)道了采用新輔助放化療加 肝移植治療肝門部膽管癌取得良好效果。Rea報(bào)道38例接受了肝移植手術(shù)的肝門部膽管癌患者，1、3、 5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為 0%、 5%、 12%， 和 ; 病人生存率分別92 %、82%、 82%。,肝移植,病理報(bào)告 中低分化膽管腺癌伴間質(zhì)粘液變性。肝細(xì)胞呈淤膽改變，門靜脈左支、肝動(dòng)脈組織內(nèi)可見癌浸潤(rùn)。免疫組化：CK18（），CK8（+），CK19（+），CDX2（-），AFP（-），CA125（-）。,乳頭型和結(jié)節(jié)型的病例，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意快速冰凍檢測(cè)膽管切緣，并適當(dāng)擴(kuò)大膽道切除范圍，積極地行外科手術(shù)切除治療 對(duì)硬化型膽管癌，若以局部浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可適當(dāng)擴(kuò)大清掃切除范圍和肝切除，從而避免腫瘤的邊緣殘留 浸潤(rùn)型和部分硬化型的肝門部膽管癌，若伴有廣泛神經(jīng)纖維束血管侵犯及淋巴途徑轉(zhuǎn)移，則可能是低分化癌或黏液腺癌，常難以達(dá)到根治，預(yù)后多不好，此時(shí)則不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大根治,病理與手術(shù)