基礎(chǔ)起搏心電圖

基礎(chǔ)起搏心電圖浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院何方田一、起搏器技術(shù)的演變和進展50年代末 固定型起搏器 VOO起搏60年代末 按需型起搏器 VVI、 AAI起搏70年代末 雙腔起搏器 DDD起搏80年代末 頻 率 應(yīng) 答起搏器 VVIR、 DDDR90年代末 自 動 化技 術(shù) （智能型）、三腔起搏器各 類 起搏器增 設(shè)特殊功能、 CRT21世 紀(jì) 自 動 化技 術(shù) 加深數(shù)字化技 術(shù)發(fā) 展模仿正常心 臟 功能一、起搏器技術(shù)的演變和進展n起搏器技術(shù)的每一次發(fā)展，均會影響對起搏心電圖的分析和判斷，給心電圖室醫(yī)生帶來困惑和挑戰(zhàn)，已成為心電學(xué)診斷的新問題、新挑戰(zhàn)！二、簡化的起搏器編碼起搏心腔感知心腔感知后反 應(yīng)方式頻 率 應(yīng) 答A心房起搏A心房感知I感知后抑制R頻 率 應(yīng) 答V心室起搏V心室感知T感知后觸 發(fā)D心房、心室順 序起搏D心房、心室雙腔感知D觸 發(fā) 加抑制二、簡化的起搏器編碼n 根據(jù)起搏器編碼，可以了解起搏器的功能和類型：n （ 1） AAI：心房起搏、心房感知、 P波抑制型。n （ 2） AAIR：n （ 3） VVI：心室起搏、心室感知、 QRS波抑制型。n （ 4） VVIR：n （ 5） DDD：房室順序起搏、房室雙腔感知、 P波和 QRS波觸發(fā)與抑制型n （ 6） DDDR：n （ 7） VDD：心室起搏、房室雙腔感知、 P波和 QRS波觸發(fā)與抑制型三、起搏器的基本功能n （ 1）起搏功能：起搏脈沖奪獲心房 /心室是起搏器起搏功能的基石。n （ 2）感知功能：是保證起搏器按需起搏的必備條件。n （ 3）設(shè)置合適的 A-V間期：保證房室順序起搏，見于雙腔起搏器。四、生理性起搏器應(yīng)具備的功能n（ 1）模仿竇房結(jié)功能： 具備頻率應(yīng)答功能、睡眠功能。n（ 2）模仿房室結(jié)功能： A-V間期動態(tài)改變、頻率回退功能。n（ 3）保持 3個同步： 保持房內(nèi)和房間同步、房室同步（房室順序起搏）及室內(nèi)和室間同步（心臟再同步治療）。 五、起搏心電圖分析的內(nèi)容n（ 1）確定自身主導(dǎo)心律及其存在的異常心電圖。n（ 2） 判斷起搏器的起搏功能、感知功能有無異常。n（ 3）判斷有無起搏源性心律失常。n（ 4）盡量確定起搏器功能異常的原因。 六、起搏功能n （ 1）有效起搏： 是指落在心房、心室不應(yīng)期以外的起搏脈沖均能奪獲心房、心室產(chǎn)生相應(yīng)的 P波或 QRS波群，標(biāo)志著起搏功能正常。n （ 2）起搏功能不良： 是指落在應(yīng)激期上的起搏脈沖部分或全部不能奪獲心房、心室產(chǎn)生相應(yīng)的 P波或 QRS波群，標(biāo)志著起搏功能不良。病竇綜合征患者，植入 AAI起搏器 3天 。 提示竇性停搏； AAI起搏器、間歇性起搏功能異常，提示心房電極亞脫位所致； 房室交接性逸搏心律。V3冠心病、心房顫動、二度房室傳導(dǎo)阻滯患者，植入 VVI起搏器 6年。 VVI起搏器、其起搏功能異常而感知功能正常，提示起搏器電能耗竭。 病竇綜合征患者，植入 DDD起搏器半年。 DDD起搏器出現(xiàn)間歇性心房起搏功能不良。MV1MV5 房早七、感知功能與起搏器節(jié)律重整n （ 1）感知功能： 是指起搏器能夠?qū)ψ陨硇碾娀顒舆M行識別和認(rèn)知，并能停止發(fā)放起搏脈沖，直至在預(yù)設(shè)的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏頻率發(fā)放起搏脈沖。n （ 2）起搏器節(jié)律重整： 是指起搏器感知自身心電活動后能自動地抑制起搏器發(fā)放起搏脈沖。 起搏器節(jié)律重整是判斷起搏器感知功能是否正常的依據(jù)。 八、感知靈敏度與感知過低和感知過度n （ 1）感知靈敏度： 是指感知器能夠感知自身心電信號的最低振幅，它所 “看到 ”是心腔內(nèi)電圖，并不是體表心電圖。靈敏度的高低與所設(shè)定的電壓 mV值的大小呈反比關(guān)系，即所設(shè)定的數(shù)值愈小，其靈敏度就愈高。 n （ 2）感知過低： 是指起搏器不能感知自身心電信號，仍按原有的起搏頻率發(fā)放起搏脈沖，表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性固定型起搏，與自身節(jié)律發(fā)生競爭現(xiàn)象 。n （ 3）感知過度： 是指感知電極對振幅較低的肌電信號、電磁信號及 T波等發(fā)生感知，出現(xiàn)起搏周期延長、暫停起搏或觸發(fā)心室起搏（見于 VDD、 VAT、DDD起搏器）。 病竇綜合征患者，植入 AAI起搏器 1年余。 AAI起搏器未能感知房性早搏，可能存在感知功能低下。V5冠心病、病竇綜合征患者，植入 VVI起搏器10年 ，起搏頻率 60次 /min。 VVI起搏器感知功能過低引起人工性 “室性早搏 ”二聯(lián)律、起搏頻率明顯減慢（ 4346次 /min）及不齊、提示起搏器電能耗竭所致。V5病竇綜合征患者，植入 DDD起搏器4年。 間歇性心房感知功能不良、雙源性室性早搏 。MV1MV5P P病竇綜合征患者，植入 AAI起搏器 5年。AAI起搏器感知肌電波引起起搏器節(jié)律重整出現(xiàn)短暫性全心停搏 、提示起搏器感知功能過強。MV5病竇綜合征患者，植入 DDD起搏器 2年。 DDD起搏器心室電極感知 T波引起起搏周期延長，提示心室電極感知功能過強。 P1000msDDD起搏器心房電極交叉感知QRS波群引起起搏周期延長 ，提示心房電極感知功能過強。940ms 940ms 940ms680ms病竇綜合征患者，植入 DDD起搏器半年。 竇性停搏、 DDD起搏器心房起搏和感知功能異常并存，提示心房電極脫位所致 。MV1MV5冠心病、病竇綜合征患者，植入 DDD起搏器 3天。 竇性停搏、 DDD起搏心律器的心房電極起搏功能和感知功能雙重異常 ，提示心房電極脫位 。MV5MV1MV4 P P病竇綜合征患者，植入 VVI起搏器 8年余。 VVI起搏器起搏功能障礙、感知功能過度與過低并存 、電能耗竭或電極半脫位、短暫性心室停搏 (5.2s)、房室交接性逸搏 。MV1MV1 6060 60V137137九、警惕假性感知功能不良n（ 1） VVI、 DDD起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能；n（ 2）自身激動過早出現(xiàn)，落在起搏器感知器的不應(yīng)期內(nèi)。心房顫動患者，植入 VVI起搏器 2年余。VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能不良。 60 60 60 60 60Ron-T室早誘發(fā)極速型室速、心室顫動時， VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能低下 。MV1MV1MV1心房顫動患者，植入 VVI起搏器 3年。起搏器設(shè)置的基本周期 875ms，頻率 68次 /min，心室不應(yīng)期 400ms。 過短的 R-R間期導(dǎo)致搏動落在感知器的心室不應(yīng)期內(nèi)出現(xiàn)人工性 “室性早搏 ”，為假性感知功能不良。MV1MV588 88 88室早 差傳差傳室早38十、起搏器介導(dǎo)性心律失常n（ 1）起搏器介導(dǎo)性心動過速；n（ 2）室性反復(fù)搏動二聯(lián)律；n（ 3）起搏器引發(fā)房性心律失常；n（ 4）起搏器引發(fā)室性心律失常；n（ 5） （一）起搏器介導(dǎo)性心動過速示意圖（二）發(fā)