2015fics心源性休克治療指南ppt

2015心源性休克治療指南01 流行病學(xué)02 急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克03 重癥監(jiān)護(hù)04 重癥監(jiān)護(hù)下的血壓和心搏出量的管理05 院前和急診救護(hù)06 心源性休克和心臟驟停07 循環(huán)支持08 一般治療09 外科治療和心源性休克10 心臟毒性藥物所致心源性休克的管理11 心源性休克并發(fā)終末期心臟病12 休克后治療13 其他原因14 臨床管理路徑Description of the contents2015心源性休克治療指南2015 心源性休克治療指南 1、流行病學(xué)強(qiáng)烈推薦當(dāng)心源性休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)常規(guī)尋找冠脈 原因。2、急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克強(qiáng)烈推薦（ 1） 所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的 預(yù)測因子 ，尤其是對于心率 75 次 /分并有心衰跡象者。2、急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克強(qiáng)烈推薦（ 2）無論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)該進(jìn)行 冠脈造影檢查 ，之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)。2、急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克強(qiáng)烈推薦（ 3）繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科的 專業(yè)治療中心 ，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心，這樣便于緊急血運(yùn)重建術(shù)后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)移計(jì)劃。3、重癥監(jiān)護(hù)（ 1）應(yīng)放置 動(dòng)脈導(dǎo)管 來監(jiān)測血壓。（ 2）反復(fù)測定 血漿乳酸鹽 含量（無腎上腺素治療的情況下），來評估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦3、重癥監(jiān)護(hù)（ 3） 反復(fù) 測定器官功能標(biāo)記物（如 肝腎功）。（ 4）置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測 中心靜脈氧飽和度 監(jiān)測（ ScvO2）。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦中心靜脈血氧飽和度（ ScvO2）混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）v反應(yīng)全身組織的氧供狀態(tài)v肺動(dòng)脈端或右心房直接取血進(jìn)行血?dú)夥治鲋行撵o脈壓血氧飽和度（ ScvO2）v上腔靜脈的血氧飽和度v反應(yīng)上半身包括腦循環(huán)的氧平衡情況vSvO2與 ScvO2具有相關(guān)性3、重癥監(jiān)護(hù)（ 5）無需測量 中心靜脈壓 ，因其測量方法以及其作為前負(fù)荷依賴標(biāo)記物的局限性。（ 6）對于難治性休克的經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測 心搏出量 及 混合靜脈血氧飽和度（ SvO2）或 中心靜脈氧飽和度 （ ScvO2）。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦中心靜脈壓（ CVP）中心靜脈壓（ CVP）： 是指腔靜脈與右心房交界的壓力，是反應(yīng) 右心前負(fù)荷 的指標(biāo)。局限性：心率、左心室順應(yīng)性、胸腹內(nèi)壓、肺栓塞縱膈壓迫、血?dú)庑匦陌钊⒀萘繙p少周圍血管病理性擴(kuò)張機(jī)械通氣、煩躁?duì)顟B(tài)3、重癥監(jiān)護(hù)（ 7）建議對難治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 。（ 8）在沒有機(jī)械支持、主要表現(xiàn)為右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治療是困難的，建議給予持續(xù)或間斷肺熱稀釋監(jiān)測 /脈搏波分析并測量混合靜脈血氧飽和度SvO2 或 ScvO2。弱推薦弱推薦肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。可連續(xù)監(jiān)測：肺動(dòng)脈壓 (PAP)、心輸出量 (CO)、右心室射血分?jǐn)?shù) (RVEF)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、混合靜脈血氧飽和度 (SvO2)、測定中心靜脈壓 (CVP)、肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)用于判定心內(nèi)容量，并通過計(jì)算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量和氧消耗量等，評價(jià)心、肺功能和病變的嚴(yán)重程度。肺動(dòng)脈導(dǎo)管3、重癥監(jiān)護(hù)（ 9）為明確休克的原因（心臟相關(guān)的），應(yīng)完善常規(guī) 超聲心動(dòng)圖 （經(jīng)胸和 /或經(jīng)食道）檢查，也可為后續(xù)血流動(dòng)力學(xué)評估及并發(fā)癥（如心包填塞）等的診斷和治療提供依據(jù)。強(qiáng)烈推薦4、重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理（ 1）通過正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療可使平均動(dòng)脈壓（ MAP）至少達(dá)到 65mmHg，或既往有高血壓病史的患者允許更高。（ 2）心源性休克應(yīng)使用 去甲腎上腺素 來維持有效灌注壓。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦4、重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理（ 3） 腎上腺素 可被用作多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療，但它可增加心律失常、心動(dòng)過速和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。（ 4） 多巴酚丁胺 應(yīng)被用于心源性休克時(shí)低心排血量的治療。強(qiáng)烈推薦弱推薦4、重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理（ 5）磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦不作為一線用藥。強(qiáng)烈推薦5、院前和急診救護(hù)（ 1）對于無明顯誘因的休克，在院前應(yīng)考慮到心源性可能并完善 12導(dǎo)聯(lián) 心電圖 。（ 2）在院前救護(hù)中， 舒張壓高 提示存在心室射血功能減弱進(jìn)而引發(fā)了血容量減少或心衰。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦5、院前和急診救護(hù)（ 3）在院前，若沒有明確的急性肺水腫或右室負(fù)荷過大的征象，謹(jǐn)慎擴(kuò)容是必要的。（ 4）在院前和急診救護(hù)中，升壓藥選 去甲腎上腺素。弱推薦強(qiáng)烈推薦5、院前和急診救護(hù)（ 5）氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應(yīng)征，除了右心室梗死（相對禁忌證）。（ 6）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)在明確的方案下進(jìn)行（聯(lián)系電話、綠色通道、技術(shù)過硬的醫(yī)師以及術(shù)后床位）。弱推薦弱推薦5、院前和急診救護(hù)（ 7）醫(yī)療緊急呼叫中心應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)的治療中心。強(qiáng)烈推薦6、心源性休克和心臟驟停（ 1）心臟驟停后心源性休克的患病率高，因此應(yīng)在心臟驟停后續(xù)治療中 常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查 以尋找心源性原因。（ 2）在已經(jīng)證實(shí)的心臟驟停引發(fā)的心源性休克中，特別是有可電擊復(fù)律心律的情況下，推薦 常規(guī)行冠脈造影檢查 。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦6、心源性休克和心臟驟停（ 3）存在或剛發(fā)生的心臟驟停后心源性休克不是低溫療法的禁忌癥。（ 4）在心臟驟停后的心源性休克治療過程中，務(wù)必 避免體溫過高 。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦7、循環(huán)支持（ 1） 動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 不應(yīng)用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者。（ 2）如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用 體外膜肺氧和技術(shù) 。強(qiáng)烈推薦弱推薦7、循環(huán)支持（ 3）如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)對病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)的話，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用 Impella 5.0設(shè)備輔助。（ 4）在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈 ECMO循環(huán)支持。強(qiáng)烈推薦弱推薦8、一般治療（ 1）在心源性休克中，左束支傳導(dǎo)阻滯伴寬 QRS 波群的患者有可能實(shí)現(xiàn)心室再同步。（ 2）對于心源性休克伴心律失常（房顫）患者， 恢復(fù)竇性心律或減慢心室率 （若無法復(fù)律）已被證明是有幫助的。強(qiáng)烈推薦弱推薦8、一般治療（ 3）在心源性休克時(shí)，應(yīng)使用抗栓藥物的常