全身多處復(fù)合外傷病人的觀察護(hù)理

全身多處復(fù)合外傷病人的觀察護(hù)理,宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 張琴,概念,多發(fā)傷、復(fù)合傷,病因,多發(fā)傷、復(fù)合傷,診斷標(biāo)準(zhǔn),顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開(kāi)放性骨折伴大出血頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷 由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥,凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷,多發(fā)傷、復(fù)合傷,休克是創(chuàng)傷致死的主要原因,嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂80%嚴(yán)重骨盆骨折35%嚴(yán)重四肢骨折25%多發(fā)傷50%70%,休克的臨床表現(xiàn),低血容量休克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓正常血液占體重比率:男7.6 女7.2 （7%）輕度休克:失血為血容量10-20%中度休克:失血為血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h重度休克:失血為血容量40%，煩躁，昏迷收縮壓 橈A80mmHg 腹A70mmHg 頸A60mmHg,休克的臨床表現(xiàn),休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54 休克指數(shù)1血容量損失1/4 休克指數(shù)1血容量損失1/41/3 休克指數(shù)1血容量損失1/3血壓脈率差收縮壓（mmHg）脈率 （次/分）4050 低于正常值有發(fā)生休克的傾向 0休克臨界點(diǎn) 負(fù)值愈大，休克愈重,臨床表現(xiàn),致命因素,死亡率高,休克發(fā)生率高,容易漏診,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷,漏診的原因,損傷部位多明顯、隱蔽同在開(kāi)放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì),多發(fā)傷、復(fù)合傷,緊急救護(hù)原則,先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理1、通氣阻礙2、循環(huán)阻礙3、出血不止,多發(fā)傷、復(fù)合傷,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第一步驟1、把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識(shí)、瞳孔。2、脫去衣服，迅速估計(jì)傷情。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第二步驟1、心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。2、迅速開(kāi)放兩條以上靜脈，同時(shí)配血。3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時(shí)輸血。4、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命體征）。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第三步驟1、詳細(xì)詢問(wèn)病史：分析受傷情況，詢問(wèn)患者或護(hù)送人員、事故目擊者（病史詢問(wèn)很重要），了解受傷機(jī)制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。2、仔細(xì)體格檢查。,體格檢查,肢體活動(dòng) 肌力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)偏癱 0級(jí)癱瘓（完全失動(dòng)） 1級(jí)指、趾微動(dòng) 2級(jí)肢體水平移動(dòng) 3級(jí)能抗地心引力動(dòng)作 4級(jí)肌力輕度減退 肌張力被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌張力增高，反射亢進(jìn)錐體束受累 肌張力增高，反射亢進(jìn)，強(qiáng)直抽搐，角弓反張腦干損傷,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第四步驟1、施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各項(xiàng)輔助檢查，如X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全）。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第五步驟 施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等,確定性治療,外固定骨折復(fù)位固定 髓內(nèi)釘固定 內(nèi)固定 鋼板固定介入治療動(dòng)脈內(nèi)栓塞手術(shù)探查腹、胸部,多發(fā)傷,急救護(hù)理要點(diǎn),對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭(zhēng)分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保持后離肢體8、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理,脫離危險(xiǎn)環(huán)境,搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)使傷員迅速、安全的脫離危險(xiǎn)環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來(lái)。應(yīng)轉(zhuǎn)移到通風(fēng)、安全、保暖的地方進(jìn)行搶救。,呼吸道管理,暢通氣道仰頭抬頦法開(kāi)放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧頜面，喉部損傷環(huán)甲膜穿刺，氣管切開(kāi)胸部外傷，張力性氣胸氣管切開(kāi)，閉式引流機(jī)械通氣,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,液體的選擇：1、糖提供水和熱量 PH3.25.5 不含電解質(zhì) 創(chuàng)傷病人，糖利用率 正常情況：0.5/h.kg 提高熱量加胰島素（G.S45g+IU）2、生理鹽水 N.S Na:CI=1:1 血漿中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,3、高滲鹽水（HS） 濃度 3%、5%、7.5%、10%、25% 7.5% NaCL（2400mosm） 組織間液 高滲液血漿滲透 血容量 細(xì)胞內(nèi)液 HS+D70 HS+20%Manntol （4ml/kg） 不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,4、LD（低分子右旋糖酐） 2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完 增加滲透壓 擴(kuò)容1.5倍 帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） 致血凝 輸入1500ml，出血可達(dá)30% 用量：1020ml/kg.d （血容量25%，F(xiàn)（功能性細(xì)胞外液） 2830% 平衡液入體，2/3補(bǔ)充F，1/3血容量 相對(duì)提高血容量 降低血液粘滯性，疏通微循環(huán) 預(yù)防急性腎衰 血液稀釋的安全度（HCT 30%）,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,防止休克的發(fā)生或惡化擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”快 迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷上肢V 觀察CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH2O心排量達(dá)頂點(diǎn) CVP20cmH2O心衰 BP CVP3-15cmH2O不能判斷心功能,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,足輸液總量估計(jì)失液量 失血 嚴(yán)重 微循環(huán)瘀滯 血液中液體成份第三間隙 創(chuàng)傷 含Na細(xì)胞外流細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移補(bǔ)液總量失液量23倍 休克愈深，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，輸液更多10000150000ml/24h（150ml/kg.d）5-24L/h（7.5 21.2L/h） （SGO.1991; 172(1): 812）限制性液體復(fù)蘇新概念 *未控制性出血出血、死亡率 *大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子 *脈壓加大，破壞血凝塊,處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,立即控制明顯的外出血局部加壓包扎止血臨時(shí)指壓止血填塞止血抬高肢體止血強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血帶休克褲,處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,輸血拯救生命淤滯性乏氧或DIC輸血有害失休單純輸血生存率40%失休平衡液+血85%輸血指征：失血量30% HCT30%輸注全血或RBC失血量血容量的30%，晶膠=4 1,解除氣胸所致的呼吸困難,對(duì)開(kāi)放性氣胸，應(yīng)迅速用厚層無(wú)菌材料、紗布等嚴(yán)密封閉傷口，將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。 伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時(shí)，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定有張力。氣胸、呼吸困難、氣管明顯移位者，應(yīng)緊急于患側(cè)胸壁第二肋間插入枕頭排氣減壓。 閉合性氣胸量較大者，置胸腔引流管。,傷口處理,傷口用無(wú)菌材料覆蓋，或用潔凈的布類物品代替外用繃帶或布條包扎。 創(chuàng)面中外露的骨折湍、肌肉、內(nèi)臟、腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重?fù)p傷和增加污染。 傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度大出血。,保持后離斷肢體,傷員離斷的肢體應(yīng)用無(wú)菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊或低溫保持以減慢組織的變性和防止細(xì)菌生在繁殖，冷藏時(shí)防止冰水侵入斷離面或血管腔內(nèi)。,安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù),在傷員多、病情復(fù)雜，需牽涉到多個(gè)?？茣r(shí),現(xiàn)場(chǎng)救治人員應(yīng)進(jìn)行信息反饋，科室應(yīng)急小組成員隨時(shí)做好準(zhǔn)備，給予現(xiàn)場(chǎng)支援，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院急救預(yù)案，通知院內(nèi)急救成員，做好搶救準(zhǔn)備工作，確保搶救成功率。 轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù) 經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)救治，給予生命支持，待病情許可應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)。在搬運(yùn)病人時(shí)我們采用了軟式帆布擔(dān)架，優(yōu)點(diǎn)：節(jié)力、簡(jiǎn)便，便于將傷者移到擔(dān)架上。進(jìn)行擔(dān)架運(yùn)送時(shí)，盡量保持傷者身體平衡，傷者足在前、頭在后、順行，注意安全。擔(dān)架抬入救護(hù)車時(shí)，傷者頭在前，足在后，擔(dān)架車應(yīng)固定，并使用保護(hù)帶，防止病人從擔(dān)架上翻落等意外。 途中監(jiān)護(hù) 病人進(jìn)入救護(hù)車時(shí)，救護(hù)人員要充分利用車上的設(shè)備對(duì)患者實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、脈搏、血壓等。同時(shí)保證患者各條管道暢通，如靜脈通路、氧氣管道等。,重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理,多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復(fù)雜、變化快，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟(jì)困難等問(wèn)題，處于心理應(yīng)激狀態(tài)下。急診護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài)，具有高度的責(zé)任心和同情心，運(yùn)用非語(yǔ)言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術(shù)，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當(dāng)?shù)姆绞接行нM(jìn)行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，保證搶救工作順利進(jìn)行。同時(shí)盡量滿足患者及家屬的合理要求，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合我們搶救，重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理不僅有利于各種搶