神經(jīng)外科的麻醉

第二十章 神經(jīng)外科的麻醉,前言,大腦中樞是維持生命和意識的重要器官，也是神經(jīng)外科的原發(fā)病、外科手術(shù)和全身麻醉藥物共同作用的靶點(diǎn)。這一點(diǎn)使神經(jīng)外科比其他?？坡樽淼娘L(fēng)險(xiǎn)大大增加. 某些顱腦疾病影響病人的精神和意識，給麻醉師準(zhǔn)確判斷藥物作用和評價(jià)麻醉蘇醒造成困難。,學(xué)習(xí)中樞神經(jīng)相關(guān)的生理、病理、藥理學(xué)基礎(chǔ)知識，掌握麻醉前評估，進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，根據(jù)病情特點(diǎn)制定合適的麻醉方案。,第一節(jié) 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,一 、概念二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓 的影響,一 、概念 1、腦血流量,腦組織血流量非常豐富，腦組織重量約1400克，占體重的2%，但腦血流量卻占心輸出量的1215%，相當(dāng)于每100克腦組織5070ml/min。高血流量灌注是腦組織的一個(gè)顯著特征。,腦血流量與以下因素有關(guān)：,腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力 CPP=MAP-ICP 在正常生理狀態(tài)下顱內(nèi)壓（ICP）基本穩(wěn)定，對腦血流影 響不大，當(dāng)平均動脈壓波動于 50150mmHg之間時(shí)，腦血流量可保 持恒定，稱為腦血流量自動調(diào)節(jié)機(jī)制。,顱內(nèi)壓: 各種原因引起顱內(nèi)壓升高時(shí) 可引起血壓升高，心率 增快。但當(dāng)顱 內(nèi)壓超過3040mmHg時(shí)，腦血流量 隨顱內(nèi)壓升高而減少。 化學(xué)調(diào)節(jié)： 缺氧、PaCO2升高導(dǎo) 致腦血流量增多，當(dāng)PaCO2在2580mmHg時(shí)，對腦血流量的調(diào)節(jié) 最靈敏。,2、腦代謝,高代謝是腦組織的另一顯著特征。無論是睡眠還是清醒，腦組織氧耗量占全身的20%，幾乎靠有氧代謝提供，其儲氧十分有限，故對缺氧耐受性極差。,3、顱內(nèi)壓,指顱內(nèi)腦脊液的壓力。人平臥時(shí)腦室內(nèi)壓力為 70200cm水柱，顱內(nèi)任何體積發(fā)生變動，均可影響顱內(nèi)壓。當(dāng)容積變動范圍在 5% 以內(nèi)時(shí)，腦組織、腦 脊液、腦血流三者可以相互代償，當(dāng)顱內(nèi)容積變化超過5%時(shí)或代償功能障礙，可引起顱內(nèi)壓劇烈變化。,在異常生理狀態(tài)下，有多種因素可影響顱內(nèi)壓：, PaCO2 ：當(dāng) PaCO2在 25100mmHg范圍內(nèi)，PaCO2每增減1mmHg，可使100克腦組織血流量增減 2 ml/min。當(dāng) PaCO2 下降至20mmHg以下時(shí)，有可能發(fā)生腦缺血。PaO2 當(dāng)PaO2小于50mmHg時(shí)，腦血流量增加，顱內(nèi)壓增加。,平均動脈壓的影響 :平均動脈壓在50150mmHg時(shí)，對顱內(nèi)壓影響小，超過此范圍，顱內(nèi)壓隨血壓同向變化。 其他 體溫下降導(dǎo)致腦血流量減少，體溫升高導(dǎo)致腦血流量增多。腦動脈壓和胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。,二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,1、靜脈麻醉藥巴比妥類 抑制腦代謝，使顱內(nèi)壓下降。依托咪酯 使顱內(nèi)壓下降，原因可能是直接收縮腦血管。,丙泊酚 抑制腦血流量和耗氧量，保護(hù)細(xì)胞膜，是神經(jīng)外科較理想的藥物。羥基丁酸 收縮腦血管，使顱內(nèi)壓降低。氯胺酮 增加腦血流和腦代謝，使顱內(nèi)壓升高。,2、吸入性麻醉藥所有吸入性麻醉藥都有不同程度擴(kuò)張腦血管作用，異氟烷作用輕微。3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥單獨(dú)對顱內(nèi)壓影響不大。4、肌松藥不能通過血腦屏障，對腦血管無直接作用。,第二節(jié) 顱腦手術(shù)的麻醉前評估和準(zhǔn)備,一、麻醉前病情評估二、麻醉選擇,一、麻醉前病情評估,麻醉前病情評估對于神經(jīng)外科手術(shù)非常重要，即使是急診病人，術(shù)前也應(yīng)抽時(shí)間診視病人，除進(jìn)行ASA評分和了解重要器官、系統(tǒng)的功能外，還應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查 。,1、?？茩z查,腦CT、MRI明確有無水腫、積水、中線移位及進(jìn)行定位。外傷病人受傷部位對生命體征的可能影響，對傷情演變過程提前做出預(yù)計(jì)。檢查病人意識、肢體運(yùn)動功能、瞳孔對光反射及眼底情況。,2、水電解質(zhì)變化,術(shù)前脫水治療易導(dǎo)致水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，某些特殊疾病如垂體瘤可導(dǎo)致體液分布和排泄障礙。,3、其他,對患者心、肺、肝、腎功能進(jìn)行評價(jià)。長期服用抗癲癇藥、利尿藥、降壓藥、抗心律失常藥及抗疑藥的病人，術(shù)前不能輕易停止。外傷病人了解飽胃和呼吸道梗阻情況。顱內(nèi)動脈瘤患者考慮要盡力維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。,4、麻醉前用藥,以不抑制呼吸，不增加顱內(nèi)壓為原則，抗膽堿藥選東莨菪堿。,二、麻醉選擇,1、麻醉方法2、藥物選擇,1、麻醉方法,全身麻醉首選。但腦室鉆孔引流、顱骨修補(bǔ)、時(shí)間短可 選局麻。危重病人全麻用藥量要減少。,2、藥物選擇,誘導(dǎo)快、半衰期短、蓄積少、不發(fā)生蘇醒后二次抑制。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。不增加顱內(nèi)壓和腦代謝。,不影響腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性和腦血流。不破壞血腦屏障，無神經(jīng)毒性。臨床劑量對呼吸抑制輕。停藥后蘇醒快，無精神癥狀。無殘余藥物作用。,如吸入麻醉藥首選異氟烷、恩氟烷。靜脈麻醉藥選丙泊酚、咪達(dá)唑侖和麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合。肌松藥選卡肌寧、泮龍等非去極化藥物。,第三節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,一、概念二、顱內(nèi)高壓的常見原因三、顱內(nèi)高壓的處理,一、概念,健康成人平臥時(shí)顱內(nèi)壓515mmHg，大于15mmHg為顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓的典型癥 狀是 ：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。根據(jù)顱內(nèi)高壓程度分為輕中重三個(gè)等級：1520 mmHg為輕度.2040 mmHg為中度.40 mmHg為重度，可形成腦疝。,二、顱內(nèi)高壓的常見原因,1、顱內(nèi)因素顱內(nèi)占位 :出血、血腫、腫瘤、膿腫等。腦組織體積增加 :外傷、炎癥、中毒、腦缺氧水腫。腦脊液循環(huán)障礙。,2、顱外因素顱腔狹小、先天因素。動脈壓、靜脈壓持續(xù)升高，惡性高熱，輸液過量。醫(yī)源性體位不當(dāng): 頭低、缺氧、二氧化碳蓄積、擴(kuò)血管藥物。胸腹內(nèi)壓長時(shí)間升高:如長時(shí)間正壓通氣,腹腔內(nèi)巨大腫瘤.,三、顱內(nèi)高壓的處理,1、基本原則對慢性顱內(nèi)高壓查原發(fā)病，對因治療。對嚴(yán)重顱內(nèi)高壓采取緊急措施處理，維持循環(huán)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，保證充分氧供。注意掌握降顱內(nèi)壓的時(shí)機(jī)。,2、措施藥物A.滲透性脫水劑 20%甘露醇0.5g/kg，1545分鐘 內(nèi)靜脈注射。68小時(shí)重復(fù)一次，心功能 不全的病人慎用。,生理性降壓A.過度通氣 PaCO2每下降1mmHg大腦血流可減少24%，全麻病人PaCO2維持在2530mmHg。,B.低溫療法 : 體溫下降1，腦耗氧量 下降5%，同時(shí)腦血流量下降,引起腦容積下降，顱內(nèi)壓降低 , 溫度以3235為準(zhǔn)。降溫方法有降溫毯、冰帽、冰袋。C.腦室外引流: 常見于急性外傷，傷后 72小時(shí)進(jìn)行。D.體位 :頭高足低位。,第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),一、調(diào)控顱內(nèi)壓二、選擇合理的呼吸方式三、控制性降壓和低溫的應(yīng)用四、特殊體位五、輸血輸液六、加強(qiáng)麻醉檢測,一、調(diào)控顱內(nèi)壓圍手術(shù)期主要任務(wù)是降顱內(nèi)壓。麻醉誘導(dǎo)要平穩(wěn)，確保呼吸道通暢。對于術(shù)前顱內(nèi)高壓的患者要脫水、利尿、控制液體入量。輔助調(diào)節(jié)體位，同時(shí)也要防止顱內(nèi)壓過低引起神經(jīng)損傷。,二、選擇合理的呼吸方式一般采取控制呼吸，適當(dāng)過度通氣。對于術(shù)中依靠觀察呼吸，了 解病情和手術(shù)損傷情況的、保留 自主呼吸，同時(shí)及時(shí)扶助。,三、控制性降壓和低溫的應(yīng)用控制性降壓減少出血，但要注意低血壓的程度及時(shí)間。低溫僅用于部分或完全阻斷腦血流時(shí)應(yīng)用。四、特殊體位后顱凹手術(shù)采取坐位。,五、輸血輸液 大量出血及時(shí)輸血，術(shù)中嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)血壓，中心靜脈壓，尿量調(diào)整輸液種類和速率。,六、加強(qiáng)麻醉監(jiān)測常規(guī):血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。有條件: 中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、吸入麻醉藥濃度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測。,第五節(jié) 常見顱腦手術(shù)的麻醉特點(diǎn),一、顱腦創(chuàng)傷二、后顱凹手術(shù)三、腦血管手術(shù)四、垂體瘤手術(shù)五、腦膜瘤摘除術(shù),一、顱腦創(chuàng)傷,1、特點(diǎn)急診，術(shù)前準(zhǔn)備短。多為飽胃，易發(fā)生反流、嘔吐、誤吸。多伴有顱內(nèi)高壓，意識障礙，不配合檢查和麻醉操作。,丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝患者常出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，隨時(shí)發(fā)生呼吸心跳停止?？赡馨槿韲?yán)重?fù)p傷，致命傷可能發(fā)生在其他部位。麻醉師術(shù)前要看病人全面了解情況 .,2、處理 對意識不清的病人采用昏迷評分法（Glasgow），表20-1，得分越低意識障礙越嚴(yán)重，7分以下可以診斷為昏迷。此外，還要對患者全身情況做出判斷。 對于創(chuàng)傷輕的可按常規(guī)處理。, 對于顱內(nèi)壓明顯升高的患者應(yīng)保持頭高腳低位，邊降顱壓邊進(jìn)行麻醉。誘導(dǎo)采用靜脈用藥，有躁動者給與鎮(zhèn)靜藥，適當(dāng)增加麻醉藥劑量，手術(shù)短的用短效麻醉藥。術(shù)后保持患者安靜，神志完全清醒才能拔氣管導(dǎo)管。,二、后顱凹手術(shù),后顱凹手術(shù)多為腫瘤，后顱凹臨近腦干，與呼吸中樞運(yùn)動傳導(dǎo)通路，感覺傳導(dǎo)通路，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等聯(lián)系密切，易引起生命體征不穩(wěn)定。小腦腫瘤易累及腦室，阻塞腦脊液通路，導(dǎo)致腦積水，顱內(nèi)高壓。手術(shù)操作時(shí)間長，并發(fā)癥多，死亡率高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。,1、麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免嗆咳屏氣，第四腦室腫瘤有一定活動范圍，在麻醉和擺體位時(shí)，可能發(fā)生出口 阻塞，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致心跳驟停，出現(xiàn)此情況及時(shí)行腦室引流。2、后顱凹手術(shù)常用體位有坐位、俯 臥、側(cè)臥。坐位易發(fā)生空氣栓塞。,3、 后顱凹手術(shù)中常要求保留自主呼 吸，分離腦干粘連時(shí)，易發(fā)生呼吸 心跳停止，要及時(shí)通知手術(shù)者。4、 手術(shù)中出現(xiàn)心律及心率變化，要 排除體溫升高，缺氧，二氧化碳蓄 積及血容量不足等因素，常見為手 術(shù)操作。5、術(shù)后保持頭位固定，搬動時(shí)應(yīng)注意。,三、腦血管手術(shù),臨床常見有高血壓動脈硬化出血，顱內(nèi)動脈瘤破裂,1、高血壓動脈硬化出血: 有高血壓病史，術(shù)前有無飽胃及反流誤吸，麻醉誘導(dǎo)前要保持呼吸道通暢。誘導(dǎo)要平穩(wěn)，避免血壓大幅波動，收縮壓不高于200mmHg時(shí)不要降壓處理，降壓過快可導(dǎo)致腦缺血。術(shù)中維持血壓平穩(wěn)，一般不應(yīng)用控制性降壓。,2、顱內(nèi)動脈瘤: 麻醉誘導(dǎo)平 穩(wěn)，手術(shù)中可用控制性降壓，一旦瘤體切除，應(yīng)逐步將收縮壓提升，以免腦缺血，必要時(shí)實(shí)施人工降溫。,四、垂體瘤手術(shù),垂體瘤較大時(shí)，可引起腦 積液回流受阻，