成人股骨頭壞死的診治

成人股骨頭壞死的診治              廣州市第一人民醫(yī)院,1,股骨頭缺血性壞死(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH)        已成為骨科臨床上的常見病【定義】 股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破           壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分         （骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的             過程。,2,3,一、股骨頭缺血性壞死的病因             大約有四十余種因素    【分類】 創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類         或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性,4,（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死      見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折                股骨頭骨折                髖關(guān)節(jié)脫位                              髖臼骨折,5,（二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死   最常見的原因：激素  酒精中毒   目前，酒精性者已占第一位   以往文獻報道：ANFH患者有1074%                 有長期酗酒史，                 50%呈雙側(cè)發(fā)病。,6,其他病因 氣壓病            髖關(guān)節(jié)滑膜炎      輻射損傷 鐮狀細胞性貧血    鐵中毒            動脈硬化 靜脈源性疾病      高脂血癥          脂蛋白異常 血紅蛋白病        脂肪肝            胰腺炎       系統(tǒng)性紅斑狼瘡    痛風              高尿酸血癥 髖臼發(fā)育不良      糖尿病            骨質(zhì)疏松 髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后    粘多糖代謝病      髖關(guān)節(jié)炎 妊娠              骨軟化            凝血性疾病 ,7,二、股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)與診斷1臨床表現(xiàn)     ANFH多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對側(cè)，間隔時間數(shù)月或一年以上。    多有明確病史: 應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒,    主要癥狀: 髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，4字試驗陽性。X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。后期癥狀加重，出現(xiàn)破行，下蹲、盤腿等動作明顯障礙，重者需持拐行走，髖關(guān)節(jié)各方向活動受限，肢體短縮。X線表現(xiàn)為股骨頭明顯塌陷，扁平。,8,2診斷        病史 +  癥狀、體征 + 線         CT       ECT  放射性核素骨掃描比X線早25個月          FBE（骨功能檢查）                    骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影、核心活檢       MRI     最敏感，結(jié)果可靠         股骨頭核心活檢結(jié)果最為準確，經(jīng)組織病理學檢查證實骨壞死。,9,核磁共振：早期診斷最先進的方法，已較普遍采用,10,肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙,X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）,11,新月征,12,組織學：可見明顯的軟骨下骨折,13,三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期     對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。骨壞死的分期方法不一，以往多采用Ficat 分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循環(huán)研究學會（ARCO）設(shè)立了國際骨壞死分期標準。  Ficat（1980）4期分法   Marcus（1986）6期分法  山本 （1984）5期分法   松野  （1984）5期分法      Ficat（1985）6期分法   佐佐木（1986）4期分法  王義 生(1990) 5期分法   Bonnarens(1985)5期分法,14,世界骨循環(huán)研究學會(ARCO)國際骨壞死分期標準(1997) 期：病理檢查陽性，其它檢查陰性 I  期：骨掃描和或陽性，其它陰性      I-A：檢查病變占股骨頭15% 以下     I-B：病變占股骨頭1530%     I-C：病變占股骨頭30% 以上 II 期：線檢查陽性，股骨頭無塌陷    II-A：檢查病變占股骨頭15% 以下     II-B：病變占股骨頭1530%     II-C：病變占股骨頭30% 以上,15,III 期：半月征和或股骨頭塌陷，未涉及髖臼    III-A：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭15%，或塌陷            小于2mm     III-B：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭1530%，或塌            陷24mm     III-C：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭30%以上，或            塌陷4mm以上IV  期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)        節(jié)炎改變,世界骨循環(huán)研究學會(ARCO)國際骨壞死分期標準(1997),16,期：骨質(zhì)疏松混有硬化,17,期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常,18,期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別,19,鑒別診斷,1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、強直性脊柱炎；3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,20,四、股骨頭缺血性壞死的治療    目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。只有正確地掌握治療原則,針對各期采用相應(yīng)方法,才能獲得最佳療效。,21,非手術(shù)治療,1、一般治療：停止使用激素、戒酒、減少或禁止負重、理療。2、對癥處理,22,1、髓芯減壓術(shù)：適用于、期。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進修復(fù)。,23,2、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于、期患者，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。作用：通過截骨將使未發(fā)生壞死的堅硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會有很大的困難）。具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。,24,經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),25,3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同時向股骨頭內(nèi)提供力學支撐，防止塌陷。具體方法：帶縫匠肌或股方肌骨瓣移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)、吻合血管的腓骨游離移植術(shù)等。,26,吻合血管的腓骨游離移植術(shù),27,4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)癥：病變晚期患者。目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證有所放寬。,28,ARCO分期方法的治療   0II-A期：鉆孔減壓術(shù)   II-BIII-B期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)，包括帶血管蒂的骨移植。   III-C期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。   病變范圍越大，預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。   患系統(tǒng)性疾患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植等，其預(yù)后較差，應(yīng)考慮施以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而保存關(guān)節(jié)的手術(shù)適用于活動量大的年輕患者。,29,* 人工假體置換手術(shù)    （1）股骨頭表面置換術(shù)    緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關(guān)節(jié)置換的時間。但是，磨損髖臼并損壞軟骨為其缺點。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達IIIII期的年輕病人，病變范圍小于50% ，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無病變者。A單純頭杯表面置換；B帶柄的頭杯表面置換,30,31,（2）人工股骨頭置換術(shù)    單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。    應(yīng)力遮擋     髖臼磨損、人工股骨頭松動  Cabanela：24例單極頭隨訪9年，優(yōu)良率25%，50%需行翻修術(shù)。Lachiewcz，Desman：31例雙極股骨頭置換術(shù)后4.6年                     優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。    許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。    所以，對于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)。,32,33,（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)    骨壞死病人多較年輕，故應(yīng)首先考慮保存其自體關(guān)節(jié)。但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。早期文獻報道人工髖關(guān)節(jié)置換的療效不佳，近年來，不斷的人工材料更新，假體設(shè)計改進，手術(shù)技能提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果和預(yù)后已有明顯進步。但是，無論是骨水泥或非骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，用于骨壞死的遠