心衰的心臟康復(fù)

心 力 衰 竭 的 心 臟 康 復(fù),1,心臟康復(fù)概述 心力衰竭的心臟康復(fù),2,心 臟 康 復(fù) 概 述,3,康復(fù)一詞來自英文rehabilitation，意思是重新得到能力或適應(yīng)正常生活的狀態(tài)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，誕生于20世紀(jì)40年代。心臟康復(fù)是一門發(fā)展中學(xué)科，最早源于對冠心病患者開展的早期活動。,4,1700S，英國醫(yī)生Dr.william Herberden Sr(1710-1801)，首次報道心絞痛癥狀，首次提出CVD患者運(yùn)動療法（鋸木頭）,“I knew a patient with angina pectories , who set himself a task of sawing wood for half an hour every day ,and was nearly cured”-1771,5,歐 美 心 臟 康 復(fù) 歷 史,30年代,臨床醫(yī)師擔(dān)心AMI患者早期活動出現(xiàn)心衰、心臟破裂、心律失常。主張嚴(yán)格臥床6-8W，一般臥床休息3-4月,40年代,認(rèn)為坐位比臥位心輸出量減少，心臟負(fù)擔(dān)減輕；長期臥床易出現(xiàn)憂郁、血栓栓塞。提出“坐椅子” 療法。,認(rèn)為AMI患者早期分級運(yùn)動安全有效，建議AMI患者4周內(nèi)早期運(yùn)動。,50年代,Wenger發(fā)表住院期心臟康復(fù)方案， 得到美國心臟學(xué)會肯定,70年代,開展以運(yùn)動鍛煉為核心的心臟康復(fù) 首次出版心臟康復(fù)程序指南,90年代,6,2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會 ( AACVPR /AHA) 定義心臟康復(fù)為綜合的、協(xié)調(diào)的長期計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評價、運(yùn)動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等。,7,心臟康復(fù)降低死亡率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后 改善血脂水平 對肥胖的影響 心臟康復(fù)的社會心理作用,WHY,8,適應(yīng)癥患者:主要包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛無癥狀發(fā)作期、穩(wěn)定性心絞痛、慢性心力衰竭、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后、心臟瓣膜術(shù)后、大血管及外周血管術(shù)后、心臟移植及心肺移植術(shù)后等。逐漸擴(kuò)張到先天性心臟病，心血管疾病危險因素（糖尿病、肥胖或超重等）等。適應(yīng)癥包含心臟病預(yù)防和前期功能鍛煉及心臟病后期功能恢復(fù)，貫穿心臟病的全程。心臟康復(fù)項目團(tuán)隊?wèi)?yīng)由心血管內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師、護(hù)士、心理咨詢師構(gòu)成。,WHO,9,I期康復(fù)：住院期間康復(fù)階段發(fā)病后47天，以生命安全和回歸正常生活為目標(biāo) 。II期康復(fù)：出院后持續(xù)36個月有監(jiān)督的運(yùn)動訓(xùn)練階段發(fā)病后7天6個月，以復(fù)職和回歸社會為目標(biāo) 。III期康復(fù)：持續(xù)終生的維持階段發(fā)病后6個月至整個生命過程，以健康生活習(xí)慣養(yǎng)成、危險因素控制和健康管理方式構(gòu)建為目標(biāo) 。,WHEN,10,不同階段，不同地方:監(jiān)護(hù)病房、普通病房、設(shè)施完備的康復(fù)中心、健身房和在家。病情不穩(wěn)定時，選擇臥床主動肢體活動、握拳等運(yùn)動方式。病情較穩(wěn)定時可選擇在普通病房或設(shè)施完備的康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；病情穩(wěn)定后選擇在健身房或公共場所的運(yùn)動等。,WHERE,11,運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、戒煙、藥物五大處方睡眠管理、中醫(yī)治療,WHAT,12,現(xiàn)代心臟康復(fù)的概念不僅包含了康復(fù)的含義，而且還包含了一二級預(yù)防。它是通過多層次的干預(yù)手段，實現(xiàn)全面的康復(fù)目標(biāo)。,13,心 力 衰 竭 的 心 臟 康 復(fù),14,中國心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率,15,心 衰 的 治 療,藥物,CRT、CCM、LVAD,心臟移植,16,20世紀(jì)70年代末以前，運(yùn)動被列為心衰患者的禁忌,骨骼肌的萎縮運(yùn)動耐量的進(jìn)一步下降靜脈血栓形成肺栓塞褥瘡和癥狀的加重,17,運(yùn)動對于慢性心衰的作用,提高運(yùn)動耐力改善內(nèi)皮功能降低交感神經(jīng)張力提高骨骼肌力度和耐力改善骨骼肌相關(guān)氧化酶活性運(yùn)動也可能改善了以下因素：提高心排出量、改善左室重構(gòu)、改善左室射血分?jǐn)?shù)、改善左室舒張末容量、降低血漿中神經(jīng)激素、改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)、抗炎作用 運(yùn)動是心臟康復(fù)的“奠基石”,18,1979年，Lee等第一次報道了運(yùn)動康復(fù)治療對CHF患者是安全的,2005年ESC與AHA建議：運(yùn)動鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分而用于所有的穩(wěn)定心力衰竭患者，為二級預(yù)防措施,2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷與治療指南中慢性心衰患者多傾向于選擇改善心肺功能的有氧運(yùn)動(B推薦證據(jù)),2013年ACC/AHA心衰管理指南運(yùn)動訓(xùn)練在心衰穩(wěn)定期是安全有效的改善新功能的方式（IA）,對心衰患者運(yùn)動康復(fù)認(rèn)識的演變,19,慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)的適應(yīng)證:符合紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級級穩(wěn)定性心力衰竭患者,2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識,20,心衰患者運(yùn)動相關(guān)的死亡風(fēng)險約為1/60000h,運(yùn)動試驗與訓(xùn)練禁忌證： 急性冠狀動脈綜合征早期（2 d 內(nèi)）；致命性心律失常； 急性心力衰竭（血液動力學(xué)不穩(wěn)定）；未控制的高血壓；高度房室傳導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動脈狹窄；嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌??；急性全身性疾??；心內(nèi)血栓。,2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識,21,運(yùn)動訓(xùn)練禁忌證： 近35 d 靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動耐力減退；低功率運(yùn)動負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血2 代謝當(dāng)量（MET），或1.8 kg；正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；運(yùn)動時收縮壓降低；NYHA 心功能分級級；休息或勞力時出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；仰臥位時靜息心率 100 次/min；先前存在合并癥而限制運(yùn)動耐力。,2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識,23,24,心肺運(yùn)動試驗（CPET）評價慢性心力衰竭心肺功能、制定運(yùn)動處方的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一種評價心臟儲備功能和運(yùn)動耐力的無創(chuàng)性檢測方法，它綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)，計算機(jī)技術(shù)和活動平板或踏車技術(shù)、實時檢測在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化，從而客觀地定量地評價心臟儲備功能和運(yùn)動功能，且是制定患者運(yùn)動處方的根據(jù)。,25,最大攝氧量(VO2max)當(dāng)運(yùn)動增加到某一負(fù)荷，維持時間30s，VO2變化值1ml*min-1*kg-1 時，為VO2max。按照Fick公式：VO2=心輸出量動靜脈氧差，且研究表明：心臟病患者組織攝氧功能無明顯障礙，故VO2max與運(yùn)動中的最大心輸出量呈正相關(guān)，它反映了人體心血管的最大儲備能力，VO2max下降則反映心功能受損。,26,無氧閾值（AT） 當(dāng)運(yùn)動負(fù)荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過循環(huán)所能提供的供氧量，組織必須通過無氧代謝提供更多氧，有氧代謝到無氧代謝的臨界點(diǎn),一般是50 60 VO2max更能反映肌肉線粒體利用氧的能力。,27,代謝當(dāng)量（MET）1993年美國醫(yī)學(xué)會認(rèn)為：心血管疾病的心功能損傷情況與運(yùn)動能力之間具有一定關(guān)系，運(yùn)動能力以代謝當(dāng)量（METs，即梅脫）來表示。代謝當(dāng)量是在運(yùn)動試驗中通過運(yùn)動心、肺功能直接測定耗氧量而計算出來的。常用其絕對值表示：mlkgmin,28,代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢杂脕碓u估心肺功能。在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5mlkg，定為1MET。,29,心肺運(yùn)動試驗的禁忌癥： 急性心肌梗死（2天內(nèi)）；高危不穩(wěn)定型心絞痛；導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常；感染性心內(nèi)膜炎活動期；嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄；失代償?shù)男牧λソ?；急性肺動脈血栓形成；近期發(fā)生非心臟原因可影響運(yùn)動能力的栓塞疾病或可因運(yùn)動而加劇病情（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺毒癥）；急性心肌炎或心包炎；殘疾人或不能合作者；未獲得知情同意書。,30,六分鐘步行試驗（6-Minute Walk Test，6MWT）是讓患者采用徒步運(yùn)動方式，測試其在六分鐘內(nèi)以能承受的最快速度的行走距離，常用來評價心力衰竭患者運(yùn)動功能狀態(tài)和心力衰竭嚴(yán)重程度的一種測試方法。此方法簡單，不需特殊設(shè)備，容易被患者接受，適合于年老、虛弱以及功能嚴(yán)重受限的慢性心力衰竭、肺動脈高壓的患者,31,32,運(yùn)動處方的制定,運(yùn)動訓(xùn)練主要包括耐力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。有氧運(yùn)動是耐力訓(xùn)練中一種很重要的方式，CHF患者多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動。有氧運(yùn)動模式有：連續(xù)有氧運(yùn)動和間歇有氧運(yùn)動，連續(xù)有氧運(yùn)動步驟：熱身運(yùn)動、運(yùn)動、整理運(yùn)動，運(yùn)動階段平穩(wěn)；間歇有氧運(yùn)動階段呈運(yùn)動、間歇、運(yùn)動、間歇交替。 抗阻訓(xùn)練可以作為有氧運(yùn)動的有效補(bǔ)充，其不加重左室重構(gòu)，而且可以改善肌肉收縮力。大量研究證明，有氧運(yùn)動與抗阻運(yùn)動的結(jié)合可以增加運(yùn)動康復(fù)的效果。,33,有氧運(yùn)動 運(yùn)動強(qiáng)度:傳統(tǒng)運(yùn)動目標(biāo)心率是最大預(yù)測心率（HRmax）HRmax=220- 年齡（歲）的65 75，即65 75 HRmax。另一種以心率判斷運(yùn)動強(qiáng)度的方法是儲備心率（儲備心率=HRmax- 靜息心率）的百分?jǐn)?shù)，針對中國慢性心力衰竭患者，建議從40儲備心率開始，逐步遞增。,34,根據(jù) CPET結(jié)果, 通過VO2峰值確定運(yùn)動強(qiáng)度, 慢性心衰的起始運(yùn)動強(qiáng)度主張為 25 60 VO2峰,根據(jù) 1MET = 3.5 ml/kg*min換算得到相應(yīng)運(yùn)動強(qiáng)度的 METs值, 從而給予相應(yīng)運(yùn)動強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。,35,運(yùn)動種類：選擇走路、踏車之類的有氧運(yùn)動；：模式分為連續(xù)有氧運(yùn)動和間歇有氧運(yùn)動2 種 ,間歇運(yùn)動可以提高最大無氧能力。因間歇有氧運(yùn)動更安全，可在運(yùn)動訓(xùn)練早期采納。運(yùn)動時間：30 60分鐘 ，包括熱身運(yùn)動、整理運(yùn)動時間，針對體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長熱身運(yùn)動時間，通常為1015分鐘真正運(yùn)動時間為2030分鐘； 運(yùn)動頻率：每周35次為最佳；,36,抗阻訓(xùn)練B 級和C 級的慢性心力衰竭患者經(jīng)過34 周有氧運(yùn)動后建議進(jìn)行抗阻運(yùn)動，幾周至數(shù)月內(nèi)逐漸增加運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度建議分3 階段對慢性心力衰竭患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。第1 階段，為指導(dǎo)階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協(xié)調(diào)性。第2 階段，為抗阻/ 耐力訓(xùn)練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性。第3 階段，為力量訓(xùn)練階段，提高肌肉的體積和肌肉問的協(xié)調(diào)性,37,運(yùn)動康復(fù)在慢性心力衰竭患者康復(fù)中最大的問題是依從性差，一旦運(yùn)動康復(fù)停止，作用效果也會在6個月內(nèi)逐漸消失，因此長期堅持運(yùn)動康復(fù)十分必要。,38,循 證,HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Out-comes of Exercise Training)是全球首個納入病例數(shù)最多、隨機(jī)、對照的研究，共納入2 331例LVEF35，NYHA II-IV的CHF患者（其中40患者曾植入ICD，18患者曾植入雙室起搏器），隨訪時間中位數(shù)為30個月，結(jié)果顯示運(yùn)動康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)7（P=0.13），經(jīng)校正基線的相關(guān)因素（心肺運(yùn)動持續(xù)的時間、左室射血分?jǐn)?shù)、Beck抑郁評分、房顫）后，運(yùn)動康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)11（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院風(fēng)險的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)15（P=0.03）運(yùn)動康復(fù)過程對穩(wěn)定性HF患者是安全的，運(yùn)動組僅3患者因運(yùn)動訓(xùn)練導(dǎo)致心血管事件住院，對照組中2患者在日?；顒又幸虬l(fā)生心血管事件住院，兩組相似。HF-ACTION研究顯示了心衰患者中等量運(yùn)動量（每周3-7 代謝當(dāng)量小時）可使風(fēng)險降低達(dá)30，且在這個范圍內(nèi)隨著運(yùn)動量的增加，獲益最大。,39,ExTraMATCH META分析：該研究納入共9個數(shù)據(jù)庫，801名患者，395接受鍛煉，406對照。平均隨訪705天，88名患者死亡（22），對照組105名死亡（26），運(yùn)動組的死亡率明顯低于對照組(HR=0.65, 95 confidence interval, 0.46 to 0.92; log rank chi(2) = 5.9; P = 0.015). 第二終點(diǎn)死亡與住院率也明顯減少。 (0.72, 0.56 to 0.93; log rank chi(2) = 6.4; P = 0.011)。,40,ExTraMATCH META II研究從臨床問題出發(fā)，試圖通過META分析解答以下3個問題：（1）運(yùn)動訓(xùn)練能否影響心衰患者的臨床結(jié)局尤其是死亡、因心衰住院。（2）運(yùn)動訓(xùn)練對心衰不同亞組人群（年齡、性別、心衰病因、NYHA心功能分級、LVEF和心理抑郁評分）的有益影響是否完全一致。（3）什么樣的運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度和方式才能使心衰患者獲益，并可改善上述的臨床結(jié)局。因此本研究共納入20項隨機(jī)對照