失血性休克的治療

失血性休克,通遼市醫(yī)院西院手麻科 李木,概念 早期診斷 分級 發(fā)病過程分期 治療 液體復(fù)蘇,失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動過速。系最具有代表性的低血容量性休克,失血性休克的概念concept of shock,傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。,失血性休克的早期診斷,級：失血量750ml，占血容量比例15%；級：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；級：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；級：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計血容量或3h內(nèi)失血量超過估計血容量的一半,失血性休克的分級,休克代償期期（休克早期）休克剛開始時，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常?；颊唛_始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉(zhuǎn)，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發(fā)展，進入休克期。,失血性休克的發(fā)病過程分期,休克進展期期（休克中期）休克沒有得到及時治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長時間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。,失血性休克的發(fā)病過程分期,休克難治期期（休克晚期）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無復(fù)流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。,失血性休克的發(fā)病過程分期,包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補充血容量）兩個方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。,失血性休克的治療,采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來源而定四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進行手術(shù)。各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療，必要時可考慮手術(shù)。,止血治療,液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能,補充血容量（液體復(fù)蘇）,減輕SIRS和減少MODS維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,液體復(fù)蘇的目的,低血壓時間越長，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時間。但目前還沒有就血壓水平與機體可耐受時間的關(guān)系進行過深入的研究。,低血壓可允許維持的時間是多久？,然而，沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。但對存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高MAP而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。 休克患者應(yīng)不給含糖液體，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補充含糖液體，因輸注含糖液體后可引起和加重再灌注損傷。,中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯,本品較低分子羥乙基淀粉有較高的分子量、獨特的取代程度克分子取代級MS0.5和取代方式以C2位置為主，C2C65：1，故有較強的容量擴充效應(yīng)和較長的維持時間。用于預(yù)防和治療各種原因引起的血容量不足和休克,中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯,有兩種制劑6中分子羥乙基淀粉2000.5最大日劑量為33mlkg，每小時最大滴速為20 mlkg10中分子羥乙基淀粉2000.5最大日劑量為20mlkg，每小時最大滴速為20 mlkg,中分子羥乙基淀粉1300.4萬汶,作用與中分子羥乙基淀粉2000.5相似，但本品在此基礎(chǔ)上作了進一步改良處理：適當(dāng)減少分子量；降低取代級，下降約20MS0.4；改變了取代方式C2C69：1；分子量分布更加集中減少了對血液流變學(xué)和凝血有不利影響的大分子比例，也減少了分子量低于腎閾值而快速排出小分子的比例。這些改進使其安全性、耐受性、提高膠體滲透壓的作用均有所增加。,中分子羥乙基淀粉1300.4萬汶,最大日劑量可用至3350mlkg。據(jù)患者需要可持續(xù)使用數(shù)日。中分子羥乙基淀粉1300.4萬汶是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工膠體溶液中最安全的藥物。,結(jié) 論,晶 體: 不適合, 擴容時間短暫有器官衰竭的危險 白 蛋 白: 有效，價格貴, use 25 g/dL右旋糖苷: 有效，過敏反應(yīng), 出血傾向, 腎損傷 明 膠: 擴容效果短暫羥乙基淀粉：有效、擴容時間長、穩(wěn)定,也過敏提高 BV,CI,DO2,VO2，改善結(jié)局, 降低成本 推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體,3,輸液種類,1,復(fù)蘇液體選擇,復(fù)蘇的液體選擇方式是： 晶體液為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇； 膠體液可在對晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿意時加用； 經(jīng)濟方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類膠體液。,（六）血管活性物質(zhì)使用 血管收縮劑可使小動脈收縮，提高外周阻力，暫時升高血壓，但加重組織缺氧，使病情惡化，故不宜應(yīng)用。血管擴張劑，能介除小動脈和小靜脈痙攣，疏通微循環(huán)，增加組織灌注量和回心血量。對輸液量充足，但動脈壓仍低，而無明顯心力衰竭表現(xiàn)的嚴(yán)重休克，可選用；受體興奮劑：,多巴胺可興奮受體，加強心肌收縮力，對皮膚、肌肉、血管有收縮作用，但選擇性擴張內(nèi)臟血管，2040mg加入500ml液體中靜滴，可與阿拉明同時應(yīng)用。當(dāng)血容量已補足，血壓恢復(fù)正常，但每小時尿量仍17ml，在無明顯心衰情況，應(yīng)適時給予20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴入，以改善腎皮質(zhì)的血流量。產(chǎn)生利尿作用，預(yù)防腎衰，也可靜注速尿或利尿酸納40mg（如有明顯心衰時不能用甘露醇時用）。,急性失血性休克,由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進入機體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類災(zāi)害事故統(tǒng)計顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后小時內(nèi)，死亡率占50%。而對急性失血性休克的搶救時間:急救黃金小時是世界公認(rèn)的救治時間。,急救黃金1小時,早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施。需要一個快速、有效的容量復(fù)蘇的方法。,失血性休克病人液體治療的主要目的,恢復(fù)和維持休克機體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;恢復(fù)和維持正常的氧運輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液問題：需要較大的劑量短時間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降 組織水腫含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,使用等滲膠體液：問題：需要較大的劑量短時間輸注困難對未控制出血的失血性休克病人進行復(fù)蘇，可能導(dǎo)致凝血障礙和再出血,對復(fù)雜問題的簡單解決方