中國急性心衰急診臨床實(shí)踐指南

中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南 2017 （中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)）,陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 岳 黎 明,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,2014,2007,2010,中國心力衰竭指南,慢性心力衰竭診斷治療指南,急性心力衰竭診斷和治療指南,中國心力衰竭診治和治療指南,在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。,定義、流行病學(xué)慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理,中國急性心力衰竭實(shí)踐指南,本指南對(duì)推薦類別,類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。類：指有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。a 類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。b 類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用。類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá),證據(jù)水平 A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平 B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平 C：僅為專家共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究。,一、AHF的初始評(píng)估和處理流程1AHF的臨床表現(xiàn),一、AHF的初始評(píng)估和處理流程1AHF的臨床表現(xiàn),2AHF的初始評(píng)估與處置推薦意見：從院前開始就應(yīng)啟動(dòng)評(píng)估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測）與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持I C。盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院I C。到達(dá)急診科后采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持I C。迅速識(shí)別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理I C。,2AHF的初始評(píng)估與處置推薦意見：從院前開始就應(yīng)啟動(dòng)評(píng)估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測）與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持I C。盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院I C。到達(dá)急診科后采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持I C。迅速識(shí)別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理I C。,對(duì)處于院前階段的AHF患者，首要的是緊急評(píng)估循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并給予必要的支持治療。積極采取下列措施可能帶來早期獲益：,完善心電圖；,1,早期無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等,2,若SpO290%，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氧療；,3,對(duì)于呼吸困難明顯的患者，可盡早使用無創(chuàng)通氣治療，即使在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，有條件者也應(yīng)盡早應(yīng)用；,4,早期檢測血利鈉肽也將對(duì)明確診斷帶來益處；,5,積極采取下列措施可能帶來早期獲益：,6,7,8,根據(jù)患者血壓情況和（或）淤血程度決定血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用；,若需要應(yīng)用升壓藥，首選去甲腎上腺素。,盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院。,到達(dá)急診科后繼續(xù)采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評(píng)估給予必要的循環(huán)和（或）呼吸支持治療在此基礎(chǔ)上，應(yīng)迅速識(shí)別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素（如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴(yán)重心律失常等），盡早給予相應(yīng)處理。,AHF患者初始評(píng)估和處置流程,二、AHF的診斷、分型與分級(jí)1診斷推薦意見：仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素I C；全面評(píng)估淤血和（或）低灌注的表現(xiàn)I C；常規(guī)進(jìn)行利鈉肽檢查，輔助快速診斷I A（有條件者最好行床旁即時(shí)檢驗(yàn)POCT）I C；常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）等生物學(xué)標(biāo)記物、心電圖、胸部X線檢查I C；,二、AHF的診斷、分型與分級(jí)1診斷推薦意見：盡早（2448h內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查，明確AHF診斷I C；常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、尿素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，D-二聚體，T3、T4、TSH等）與動(dòng)脈血?dú)夥治?，綜合評(píng)估病情I C。AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。,2分型與分級(jí)推薦意見：AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡潔，與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)應(yīng)，便于快速應(yīng)用IC。基于患者臨床特征進(jìn)行個(gè)體化臨床分型以評(píng)價(jià)病情和決定治療措施IC。,根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，見下表，在上述四型中以暖而濕型最常見。,依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為HF-REF、HF-PEF以及EF中間值的心衰。一般來說，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰，但由于AHF的多數(shù)是ADHF，而且早期超聲心動(dòng)圖檢查可提供依據(jù)，保留此種分類對(duì)于臨床應(yīng)用正性肌力藥物有很好指導(dǎo)意義。仍需注意，LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊妗?低血壓性AHF與預(yù)后不良相關(guān)，特別是同時(shí)存在低灌注時(shí)。,三、AHF的監(jiān)測推薦意見：應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、SpO2和血壓I C；控制與記錄出入液量，每日稱重，反復(fù)評(píng)估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)I C；監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)I C；血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機(jī)制不明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測IIa B；中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測IIb B。,四、AHF的治療1AHF的治療目標(biāo)與治療原則推薦意見：AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而采取不同的策略I C。AHF治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護(hù)重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞為主要治療目標(biāo)；后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應(yīng)處理、控制癥狀和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪計(jì)劃，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。,AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病變。AHF危及生命，對(duì)疑診AHF的患者，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。,2一般處理 無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測，建立靜脈通路等。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位1020min后，可使肺血容量降低約25（單純坐位而下肢不下垂收益不大）。,3氧療與通氣支持推薦意見：氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO290或PO260mmHg）的患者I C。當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時(shí)，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）I B。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣I C。,3氧療與通氣支持推薦意見：常規(guī)氧療方法包括：鼻導(dǎo)管吸氧：是常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者，氧流量從12 L/min起始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可增加到46 L/min；面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。呼吸頻率25 次/min，SpO290的患者在有條件的情況下應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP（雙水平氣道正壓），孰優(yōu)孰劣，尚待進(jìn)一步研究，不過，對(duì)于有二氧化碳潴留者，應(yīng)首先考慮BiPAP模式。,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進(jìn)行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）。此外，對(duì)于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的患者可應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管給氧（NHFO）。NHFO是通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管，持續(xù)提供超過吸氣峰流速的高流量的加溫（37C）加濕（44 mg/L，100相對(duì)濕度）的空氧混合氣體。對(duì)于非低氧血癥的AHF患者，可不常規(guī)給氧。,4心源性休克的救治推薦意見：對(duì)于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查I C。對(duì)于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建I C。無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200MLI C。靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者IIb C。,4心源性休克的救治推薦意見：存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素IIb B，并最好監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)血壓IIa C。對(duì)于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）III B。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克IIb C。,（1）擴(kuò)容心源性休克時(shí)，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時(shí)補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)補(bǔ)液。若肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當(dāng)補(bǔ)充血容量；無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200 ml。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加至少1015提示患者對(duì)輸液有反應(yīng)。（2）正性肌力藥物（見下文詳述）（3）血管收縮藥物應(yīng)用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價(jià)。,（2）正性肌力藥物（見下文詳述）（3）血管收縮藥物 應(yīng)用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價(jià)。,（4）機(jī)械輔助裝置 IABP的常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機(jī)械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。 目前無證據(jù)表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克 根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預(yù)后。,5識(shí)別并緊