中國哮喘指南解讀

中南大學湘雅三醫(yī)院呼吸科劉純,2016中國支氣管哮喘防治指南更新解讀,1,定義診斷常用藥物簡介治療哮喘管理,定義流行病學診斷哮喘評估哮喘非急性發(fā)作期治療哮喘急性發(fā)作期的處理重癥哮喘哮喘的特殊問題哮喘的管理、教育和預防,2008版哮喘防治指南目錄,2016版哮喘防治指南目錄,2,哮喘的定義,ADD YOUR TITLE HERE,由多種細胞包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病其臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經治療后緩解同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應性，隨著病程的延長可導致一系列氣道結構的改變，即氣道重構哮喘是一種異質性疾病,3,2008版哮喘診斷標準,反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率20%,符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,4,2016版哮喘診斷標準,（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征反復發(fā)作喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。（二）可變氣流受限的客觀檢查,符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。,5,哮喘診斷依據(jù)二可變性呼氣氣流受限的確定,平均PEF日變異率與PEF日變異率,陽性標準：成人：平均每日PEF晝夜變異率10%兒童：平均每日PEF晝夜變異率13%檢測方法： 1、每日早晚各重復測3次PEF，記錄早晚最高值即測定值； 2、連續(xù)測定2周，計算連續(xù)7天每日PEF日變異率；PEF日變異率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日變異率=連續(xù)7天PEF日變率之和7,高值-低值,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015,2016版不典型哮喘診斷標準,8,是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人隆?是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。,判斷標準：經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持1年以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀體征)呼吸生理學指標(肺功能)。,2016版哮喘診斷分期,9,哮喘患者分級,2008版哮喘防治指南,2016版哮喘防治指南,病情嚴重程度的分級控制水平的分級急性發(fā)作期的分級,病情嚴重程度的分級： 初始治療嚴重度分級 治療后評估分級：輕度哮喘、中度哮喘和重度哮喘2. 急性發(fā)作期的分級,10,哮喘患者病情嚴重程度的分級（治療后）,11,2016版哮喘評估的內容,12,哮喘控制水平的評估,13,哮喘評估的主要方法,1.癥狀2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治療3-6月、之后1-2年3.哮喘控制測試（Asthma Control Test，ACT）問卷評分20-25分，代表哮喘控制良好16-19分，代表哮喘控制不佳5-15分，代表哮喘控制很差4.呼出氣一氧化氮（FeNO）5.誘導痰嗜酸性粒細胞計數(shù)： 2.5%6.外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)： 3%,14,呼出氣一氧化氮（FeNO）,美國胸科學會推薦FeNO的正常參考值： 健康兒童5-20ppb，成人4-25ppb成人FeNO50ppb提示激素治療反應性好，2次/周(A級證據(jù)),大多時候哮喘癥狀令人煩惱；或每周1次因哮喘而憋醒，當任何風險存在(A級證據(jù)),哮喘最初表現(xiàn)為重度未控制哮喘，或急性發(fā)作(短程口服激素基礎上：+高劑量ICS：A級證據(jù)，或+中等劑量ICS/LABA：D級證據(jù)）,哮喘癥狀或SABA需求1支（200噴/支）、依從性或吸入技術差、FEV160-80%預計值或個人最佳值，且療效維持3-4小時，通常不需要使用其他藥物。OCS治療：對SABA初始治療反應不佳或在控制治療基礎上發(fā)生的急性發(fā)作的患者。推薦使用潑尼松0.5-1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5-7天。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。吸入激素：在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期給予大劑量ICS（2-4倍基礎）劑量治療能否預防哮喘繼續(xù)加重或惡化仍有爭議。霧化吸入激素：霧化吸入支氣管擴張劑聯(lián)合大劑量霧化激素可以部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可以減少全身激素的不良反應發(fā)生。治療評估和后續(xù)處理：經以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當病情持續(xù)惡化可住院治療。病情好轉、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。尋找急性發(fā)作原因，制定調整的長期治療方案，定期隨訪。,25,中重度哮喘發(fā)作的處理,醫(yī)院（急診室）處理,氧療：控制性低流量吸氧較純氧更有效，使動脈血氧飽和度在 93%95%之間。反復氧氣霧化吸入SABA（證據(jù)等級A）：第1小時每20分鐘吸入1次，隨后間斷吸入（每4小時1次）；對于重度發(fā)作或吸入SABA效果不佳者聯(lián)合吸入SAMA。茶堿：可靜脈滴注，不主張靜推。日劑量不超過0.8g。全身激素治療：全身糖皮質激素應該在哮喘急性加重1小時內應用。潑尼松 0.5-1mg/kg/d；甲潑尼龍80-160mg/日，氫化可的松400-1000mg/日。療程5-7天。機械通氣：上述效果不佳者及時機械通氣。維持水電解質酸堿平衡：防脫水和氣道粘液栓形成。合并癥并發(fā)癥處理治療評估和后續(xù)處理：經以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當病情持續(xù)惡化可ICU治療。病情好轉、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。制定合理的長期治療方案，嚴密監(jiān)護，長期隨訪。,26,重癥哮喘的診療,27,重癥哮喘,重癥哮喘通常是指在過去的1年中給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和/或白三烯調節(jié)劑/緩釋茶堿，或全身激素治療50%的時間，才能維持哮喘的控制，或即使在上述治療下仍不能維持控制,重度哮喘的評估,28,重癥哮喘,與重癥哮喘相關的合并癥和危險因素,29,重癥哮喘急性發(fā)作治療流程,如圖,30,重癥哮喘的治療,教育和管理去除誘發(fā)因素和治療合并癥藥物治療：常常需要同時用大劑量ICS和OCS。LABA、LTRA、茶堿以及噻托溴銨都需要與ICS聯(lián)合使用?？笽gE單克隆抗體：皮下注射，使用時根據(jù)患者治療前IgE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥，療程一般不少于6個月。,支氣管熱成形術經支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法。選用該方法要嚴格掌握適應癥，注意圍手術期安全性，分析獲益-風險比，并且在有資質的中心進行。,31,特殊類型哮喘的診療,32,哮喘的特殊問題,咳嗽變異性哮喘（CVA）胸悶變異性哮喘（CTVA）圍手術期哮喘阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘妊娠期和月經期哮喘哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征,33,咳嗽變異性哮喘,刺激性干咳，夜間咳嗽較劇烈。常伴發(fā)過敏性鼻炎。支氣管激發(fā)試驗是診斷重要條件，需結合抗哮喘治療有效。需與嗜酸粒細胞支氣管炎、支氣管結核相鑒別。CVA治療原則與哮喘相同。采用ICS+LABA或LTRA,治療時間8周（證據(jù)等級D）部分患者停藥后復發(fā)，需要長期治療。,34,胸悶變異性哮喘,青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，夜間 發(fā)作較多，無反復發(fā)作的喘息、氣促等典型哮喘表 現(xiàn)。 肺部聽診無哮鳴音 ，具有氣道高反應性、可逆性 氣流受限。 具有典型哮喘的病理特征。 對ICS或ICS/LABA治療有效。,35,圍手術期哮喘管理,圍手術期（Perioperative period)是從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，約在術前57天至術后712天。圍手術期哮喘管理目標：降低圍手術期哮喘急性發(fā)作風險，降低麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。術前準備：評估哮喘的良好控制。需評估癥狀及圍手術期急性發(fā)作風險評估。擇期手術哮喘評估應至少在術前1周進行（證據(jù)等級D);擇期手術應達到哮喘良好控制后進行（證據(jù)等級D)術中管理：神經肌肉阻滯劑為最常誘發(fā)過敏反應藥物（證據(jù)等級D）麻醉誘導劑七氟醚具有支氣管舒張作用。（證據(jù)等級A)術后管理：術后鎮(zhèn)痛、加強呼吸肌訓練、控制胃食管返流可有助于減少哮喘急性發(fā)作風險（證據(jù)等級A)。無創(chuàng)正壓通氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。,36,阿司匹林及藥物誘發(fā)哮喘,應用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（Drug-induced asthma,DIA)。 常見藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs),其他藥物還有降壓藥、受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑。哮喘患者服用阿司匹林數(shù)分鐘或數(shù)小時后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是阿司匹林不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘（Aspirin Induced Asthma,AIA)AIA臨床表現(xiàn)：服用阿司匹林等NSAIDs藥物后10-120min出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。避免再次使用該類藥物；改善鼻部癥狀和白三烯受體拮抗劑有助于阿司匹林哮喘的治療。,37,妊娠期和月經期哮喘,妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24-36周，未控制的妊娠哮喘會導致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產期病死率、早產率和低體重兒的發(fā)生率。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產風險，F(xiàn)DA將LTRA安全級別定為B級。妊娠期哮喘全稱管理包括：評估檢測PEF變異率；控制哮喘加重因素，避免接觸誘發(fā)因素；妊娠急性哮喘發(fā)作時，PEF下降20%，胎動減少及SaO290%時，應立即吸如入沙丁胺醇每20min一次,觀察1h,無效立即就診。分娩期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮中止妊娠。,月經性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經周期有關，目前把月經前哮喘和月經期哮喘統(tǒng)稱為“月經性哮喘”。凡在月經前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘且排除其他原因導致的喘息即可診斷。月經前易發(fā)作的周期性哮喘，可在發(fā)作前數(shù)天口服預防藥物：酮替芬或孟魯司特鈉；月經來潮前使用黃體酮肌內注射，酌情使用炔羥雄烯唑。,38,ACOS 描述性定義：2014年GINA和GOLD指南同時提出哮喘-慢阻肺重疊綜合征（Asthma-COPD Overlap Syndrome,ACOS)這個概念,ACOS 以持續(xù)性氣流受限為特征，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺相關的特點。,Asthma,COPD,哮喘慢阻肺重疊綜合征,ACOS,39,哮喘慢阻肺重疊綜合征,慢阻肺患者如存在支氣管舒張陽性、FeNO、誘導痰E%升高，既往有哮喘病史，可考慮診斷ACOS。哮喘患者經過3-6個月規(guī)范治療仍