窒息與復蘇

窒息與復蘇,戴怡蘅,1,定義,新生兒窒息目前是指出生時無呼吸或呼吸抑制者。多數由于和因缺氧發(fā)生宮內窘迫及娩出過程中引起的呼吸循環(huán)障礙，窒息的本質是缺氧，凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因，都會造成胎兒缺氧及生后表現窒息。,2,病理生理,窒息時的呼吸循環(huán)改變、心血循環(huán)型轉化窒息時生化改變窒息時腦血流改變,3,窒息時的呼吸循環(huán)改變、心血循環(huán)型轉化,窒息時的呼吸循環(huán)障礙，動物實驗觀察到呼吸改變有4個時期。窒息時心血循環(huán)型式的轉化,4,窒息時生化改變,缺氧后無氧代謝，產生乳酸堆積發(fā)展為代謝性酸中毒，同時由于臍帶結扎，急性胎盤功能不良，氣道阻塞產生CO2潴留發(fā)展為呼吸性酸中毒，因此窒息引起PaO2, PH及混合性酸中毒。分娩時當終止母血糖的供應，肝糖無應即被動員以保證對腦的糖供應，因此生后由于交感神經興奮血糖通常是升高的，隨著缺氧加重繼之出現低血糖。現代觀點表明新生兒窒息時引起再灌注損傷，包括氧自由基的釋放、鈣通道開放鈣泵失靈致鈣內流以及興奮性氨基酸的增加進一步加重腦損害。,5,窒息時腦血流改變,腦組織經歷缺氧缺血腦再灌注，出現腦微循環(huán)障礙，腦血流自身調節(jié)異常，導致過多灌注，出現腦水腫加重，顱內壓增高及顱內出血。反之出現腦缺血甚至腦梗塞。足月兒表現為選擇性神經元壞死，基底節(jié)大理石樣改變和矢狀竇旁的損傷；早產兒由于生發(fā)基質的存在，則發(fā)生室管膜下腦室內出血及腦室周圍白質軟化。窒息后腦損害約占60，重者留有神經系統(tǒng)后遺癥。,6,診斷,7,窒息的診斷,目前仍沿用Apgar評分法，診斷有無窒息及窒息程度均以1分鐘內Apgar評分為準，03分為重度窒息，47分為輕度窒息，810分無窒息。若生后1分鐘810分，而數分鐘后以降至7分或以下也屬窒息。如1分鐘內評分3分的重度窒息兒，要堅持5、10及20分鐘評分，對評估預后有幫助。,8,新生兒Apgar評分,9,窒息后臟器損害診斷的參考依據,腦損害：缺氧缺血性腦病、顱內出血或顱內壓增高，需影像診斷頭顱超、等證實。肺損害：具呼吸衰竭、肺出血或肺動脈高壓，需血氣分析、胸片或超聲心動證實。腎損害：腎損害及腎功能衰竭表現尿量1ml/(kg.h),持續(xù)2436小時，尿2增高，血7.14mmol/L,肌酐88.4mol/L,尿乙酰氨基葡萄糖苷酶（）和尿半乳糖苷酶（）升高。,10,腎損害及腎功能衰竭表現,心損害：心力衰竭、缺氧性心損害、嚴重心律紊亂，嚴重心電圖改變并有超聲心動證實左右室功能異常及血清同工酶增高。胃腸損害：胃滯留、胃腸出血，壞死性小腸結腸炎。其他：窒息后心源性休克、嚴重電解質紊亂及凝血機制障礙。,11,復蘇的基本程序,窒息患兒在復蘇過程當中，應嚴格按照A（清理呼吸道）B（建立呼吸）C(維持有效的血液循環(huán)) D(注射復蘇藥物) E（評估及保溫）的順序依次進行。如及早正確的應用ABCDE復蘇法，僅A、B兩項措施，可使復蘇的成功率達90；如經A、B、C三項措施復蘇的成功率達98以上。也就是說僅有少數患兒復蘇時需要使用藥物。,12,藥物的使用,1、酸中毒時用碳酸氫鈉，但碳酸氫鈉必須在建立良好的通氣和血氣證實PaC02正?；蚱蜁r才能應用，過早應用會引起C02儲留，增加復蘇的困難。碳酸氫鈉劑量可按下列公式計算：所需5碳酸氫鈉毫升數=公斤體重 X BE(mmol/L) X 0.5?？上冉o計算量的1/2。應用時需用等量注射用水稀釋后靜脈注射，以防止血鈉過高造成醫(yī)源性顱內出血。,13,藥物的使用,2、如在娩出前4h內母親用過麻醉藥者，可用納洛酮。近年來證明窒息后腦脊液中腦啡肽增多，可能與腦組織損傷有關，故有人對母親未用過麻醉藥者也試用納洛酮治療，以拮抗腦啡肽。,14,藥物的使用,3、對懷疑失血或休克（蒼白、低灌注、脈弱）的低血容量的新生兒，如對其他復蘇措施無反應，要考慮擴充血容量。目前推薦使用生理鹽水，首劑10ml/kg，經臍靜脈緩慢注入?？奢斪⒀獫{10ml/kg和5白蛋白10ml/kg。,15,藥物的使用,4、呼吸興奮劑如尼可剎米、咖啡因、洛貝林等藥物在新生兒窒息復蘇中不宜使用，現認為弊多利少。5、嚴重缺氧時肺泡型上皮細胞受損，肺表面活性物質合成減少，為預防呼吸窘迫綜合征的發(fā)生可用肺表面活性物質150mg/公斤體重，一次性從氣管內滴入。,16,氣管插管的指征,1.需要氣管內吸引胎糞時；當羊水有胎糞污染時，判斷是否需要氣管插管，主要是要評估新生兒是否有活力。如無活力，采用氣管插管。熟練者，可喉鏡下直接用吸痰管插入氣管內吸，但動作要快。條件允許可采用胎糞吸引管進行氣管內吸引。,17,氣管插管的指征,2.氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時；3.經氣管注入藥物時；4.特殊情況如先天性膈疝或超低出生體重兒。,18,氣管插管的指征,復蘇過程中，若高度懷疑先天性膈疝（心音以右側強，腹部空虛，一般復蘇方法無效），應盡早插管氣囊加壓給氧。,19,導管的選擇,20,插管前物品的準備,新生兒喉鏡及鏡片（0號供早產兒，1號供足月兒）外接電源及電池、喉鏡燈泡手控皮囊（復蘇儀），需準備接氣管導管接頭、接氧及手術室麻醉機氧源的接頭和輸送管。各種（2.5，3.5及4mm）上下內徑相同的氣管導管經口插管需用鋼質有韌性的管芯，經鼻插管需用插管鉗（可用麥粒鉗）,21,插管前物品的準備,低負壓吸引器、多孔1.52.5mm內徑的吸引管一次性吸管剪刀、棉簽、蝶形膠布及消毒紗布。此外，還要準備消毒注射器、無菌生理鹽水、5碳酸氫鈉、10葡萄糖、1：10000腎上腺素、納絡酮等。,22,操作,23,24,25,26,復蘇囊的正確使用,正壓人工呼吸達不到有效通氣，需要檢查面罩和面部之間的密封性，是否有氣道阻塞或氣囊漏氣，面罩型號是否太小或太大。,