呼吸內(nèi)科疾病鑒別診斷

呼吸內(nèi)科疾病鑒別診斷演講人：日期:目錄CONTENTS01肺炎鑒別診斷02慢性阻塞性肺疾?。–OPD）03支氣管哮喘04肺結(jié)核05間質(zhì)性肺疾病06肺栓塞01肺炎鑒別診斷定義與分類標(biāo)準(zhǔn)01肺炎定義肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏等因素所引起。02肺炎分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等；根據(jù)解剖部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。臨床與影像學(xué)特征差異細(xì)菌性肺炎常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵銹色痰等；病毒性肺炎起病較急，全身癥狀較重，常有上呼吸道感染癥狀；支原體肺炎起病緩慢，常有乏力、咽痛、頭痛等癥狀。臨床癥狀差異細(xì)菌性肺炎在X線胸片上常呈大片狀實(shí)變，邊界不清；病毒性肺炎常表現(xiàn)為肺紋理增多、磨玻璃狀陰影等；支原體肺炎則常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布。影像學(xué)特征差異0102病原體檢測(cè)優(yōu)先級(jí)優(yōu)先進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等細(xì)菌學(xué)檢查，以明確病原體種類及藥物敏感性。細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎病毒培養(yǎng)較為困難，常采用血清學(xué)檢測(cè)、PCR等方法進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)結(jié)合流行病學(xué)史進(jìn)行診斷。支原體培養(yǎng)及血清學(xué)檢測(cè)是診斷支原體肺炎的重要方法，但需要注意與其他病原體感染的鑒別診斷。02慢性阻塞性肺疾病（COPD）GOLD1級(jí)輕度COPD，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值。GOLD2級(jí)中度COPD，50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值。GOLD3級(jí)重度COPD，30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值。GOLD4級(jí)極重度COPD，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)測(cè)值伴有慢性呼吸衰竭。肺功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與其他氣流受限疾病對(duì)比支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，且常有過敏史、鼻炎和（或）濕疹；COPD則無(wú)這些特征。支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核早期或輕癥者可無(wú)異常，典型表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血；CT顯示支氣管擴(kuò)張。常有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，X線胸片可見病變多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，呈多態(tài)性改變，密度不均勻、邊緣較清楚和病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶。123急性加重期鑒別要點(diǎn)病史呼吸困難加重的病史，或出現(xiàn)新的癥狀，如胸痛、咳痰或喘息加劇等。體征體征包括肺部濕啰音或哮鳴音增加，可能出現(xiàn)新的體征，如發(fā)熱、心動(dòng)過速等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增加；血?dú)夥治鯬aO2降低，PaCO2升高；肺功能檢查可見FEV1和FEV1/FVC降低。影像學(xué)檢查胸部X線或CT可見肺部炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶?，或出現(xiàn)新的肺不張或氣胸等。03支氣管哮喘典型癥狀與變異型區(qū)分反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，可與過敏原、冷空氣等刺激相關(guān)。典型癥狀變異型癥狀發(fā)作特點(diǎn)以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息，易被誤診為支氣管炎或咳嗽變異性哮喘。癥狀發(fā)作時(shí)可聞及廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，并持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。肺功能激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)意義肺功能激發(fā)試驗(yàn)用以測(cè)定氣道反應(yīng)性，支氣管哮喘患者通常呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，但需注意假陽(yáng)性可能。肺功能舒張?jiān)囼?yàn)用以評(píng)估氣流受限可逆程度，支氣管哮喘患者吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1（第一秒用力呼氣量）通常較用藥前改善≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)FEV1較用藥前改善≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml，判斷為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，提示存在可逆性的氣流受限。合并癥影響評(píng)估支氣管哮喘可合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病等，需進(jìn)行全面評(píng)估。合并癥類型合并癥可加重支氣管哮喘患者的肺功能損害，加速病情進(jìn)展，需定期進(jìn)行肺功能檢查以評(píng)估病情。肺功能影響合并癥的存在可能影響支氣管哮喘的治療方案選擇，需根據(jù)具體情況調(diào)整治療策略，提高治療效果。治療方案調(diào)整04肺結(jié)核活動(dòng)性結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性影像學(xué)檢查硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽(yáng)性，表示已感染結(jié)核分枝桿菌。是活動(dòng)性結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，一般為2-8周。如GeneXpertMTB/RIF檢測(cè)，能夠快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及其對(duì)利福平的耐藥性?；顒?dòng)性肺結(jié)核在X光或CT上常表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)、空洞、結(jié)節(jié)等病變。與非結(jié)核分枝桿菌感染對(duì)比病原菌臨床表現(xiàn)治療方案鑒別診斷非結(jié)核分枝桿菌（NTM）與結(jié)核分枝桿菌在生物學(xué)特性上有所不同，因此治療方法和預(yù)后也不同。NTM肺病臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，但癥狀較輕，病情進(jìn)展緩慢，且多發(fā)生在有基礎(chǔ)肺病的患者中。NTM肺病的治療需要針對(duì)特定的NTM種類進(jìn)行，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要聯(lián)合多種抗生素治療。通過病原菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢測(cè)以及組織學(xué)檢查等方法進(jìn)行鑒別診斷。分子檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用GeneXpertMTB/RIF檢測(cè)能夠快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及其對(duì)利福平的耐藥性，有助于早期制定有效的治療方案。線性探針技術(shù)可檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的耐藥基因，對(duì)制定治療方案具有重要指導(dǎo)意義。熒光原位雜交技術(shù)（FISH）可在短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)出呼吸道標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌，提高診斷敏感性。液體培養(yǎng)技術(shù)結(jié)合分子生物學(xué)檢測(cè)，可縮短結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)時(shí)間，提高診斷效率。05間質(zhì)性肺疾病高分辨率CT特征分類網(wǎng)格狀影表現(xiàn)為小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，可見細(xì)線樣、網(wǎng)格狀影，常見于特發(fā)性肺纖維化、結(jié)締組織病等。02040301小葉內(nèi)間質(zhì)增厚表現(xiàn)為小葉間隔增厚，呈不規(guī)則多邊形，常見于肺水腫、結(jié)締組織病等。磨玻璃樣影表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)的輕度密度增高，但仍能看清肺血管紋理，常見于早期肺纖維化、肺泡蛋白沉著癥等。蜂窩狀影表現(xiàn)為肺內(nèi)小氣道擴(kuò)張，形成類似蜂窩狀的結(jié)構(gòu)，常見于特發(fā)性肺纖維化、肺氣腫等。病因不明，可能與遺傳、自身免疫等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、胸痛等。特發(fā)性與繼發(fā)性病因區(qū)分特發(fā)性間質(zhì)性肺病由其他疾病引起，如結(jié)締組織病、藥物反應(yīng)、吸入有害物質(zhì)等，臨床表現(xiàn)因原發(fā)病不同而各異，如關(guān)節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱等。繼發(fā)性間質(zhì)性肺病需要詳細(xì)詢問病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，以排除繼發(fā)性因素，確定特發(fā)性間質(zhì)性肺病的診斷。繼發(fā)性間質(zhì)性肺病與特發(fā)性間質(zhì)性肺病的鑒別診斷多學(xué)科聯(lián)合診斷流程呼吸內(nèi)科病理科放射科其他相關(guān)科室負(fù)責(zé)間質(zhì)性肺疾病的初步診斷、病情評(píng)估、治療方案制定等。通過高分辨率CT等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病的特征性表現(xiàn)，為臨床診斷提供依據(jù)。通過肺活檢、組織病理學(xué)檢查等，確定間質(zhì)性肺疾病的病因和病理類型，為治療方案制定提供依據(jù)。如風(fēng)濕免疫科、職業(yè)病科等，協(xié)助排除繼發(fā)性因素，為特發(fā)性間質(zhì)性肺病的診斷提供支持。06肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用Wells評(píng)分結(jié)合臨床癥狀、體征及D-二聚體水平進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估患者患肺栓塞的可能性。01Geneva評(píng)分適用于臨床疑診肺栓塞患者，通過臨床評(píng)估、影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行評(píng)分。02CAPRINI評(píng)分根據(jù)患者年齡、性別、體重、制動(dòng)、血栓病史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。03D-二聚體與影像學(xué)聯(lián)合策略D-二聚體升高提示存在高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，但并不能確診為肺栓塞。D-二聚體檢測(cè)影像學(xué)檢查聯(lián)合策略包括CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、核素肺通氣/血流灌注顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）等，可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子。D-二聚體檢測(cè)與影像學(xué)檢查相結(jié)合，可提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性。呼吸困難類型肺部體征心源性呼吸困難多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，而肺栓塞所致呼吸困難多為突發(fā)性、持續(xù)性。心源性呼吸困難