臨床神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病影像診斷VIP

臨床神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病影像診斷概述·

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(neuronalintranuclearinclusiondisease,NIID)是

一種罕見的多系統(tǒng)慢性、進展性的神經(jīng)退行性疾病，以區(qū)域性神經(jīng)元脫

失、神經(jīng)元及內(nèi)臟器官細胞核內(nèi)嗜酸性透明狀包涵體為病理特征，可累

及中樞、外周和自主神經(jīng)系統(tǒng)。·NIID

可于任何年齡發(fā)病，且臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，主要涉及錐體系

和錐體外系癥狀、小腦共濟失調(diào)、癡呆、周圍神經(jīng)損傷及自主神經(jīng)功能

障礙等；MR

檢查(具有重要提示作用)、皮膚組織病理檢查在NIID的

診斷中具有重要價值。Lindenberg

等首次報道了1例28歲神經(jīng)變性病患者

的神經(jīng)細胞和內(nèi)臟細胞出

現(xiàn)核內(nèi)包涵體研究者發(fā)現(xiàn)NIID的致病基因為NOTCH2NLC

基因5'UTR區(qū)GGC重復(fù)擴展突變，有學(xué)者認為將NIID的疾病名稱變更為NOTCH2NLC-

相關(guān)重復(fù)擴展性疾

病(NRRED)

更為合適●

1968年●2011年●

2019年至今Sone

等發(fā)現(xiàn)NIID患者皮膚組織內(nèi)存在嗜酸性包涵體，簡化了該病的診斷方法，之后

被報道的NIID患者數(shù)量迅速重復(fù)次數(shù)多的患者一般發(fā)病更

早且癥狀更重，不同重復(fù)次數(shù)

與不同表型間有相關(guān)性，重復(fù)

次數(shù)>200為肌無力表型，100-200為癡呆表型，<100為帕金

森表型。概述增加病理●

患者大腦呈不同程度萎縮，鏡下可見神經(jīng)細胞丟失、反應(yīng)性膠質(zhì)增生以及腦

白質(zhì)廣泛的脫髓鞘改變，尤其在皮髓質(zhì)交界區(qū)U型纖維附近的白質(zhì)呈多發(fā)灶

性海綿樣變，該病理改變可以解釋患者顱腦MRI的特異性改變●可見廣泛存在于中樞、周圍、自主神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元細胞核內(nèi)的嗜酸性透明包

涵體；光鏡下可見此包涵體鄰近核仁，呈圓形、直徑1.5-10um,HE染色呈嗜酸性臨床表現(xiàn)·NIID

臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，可表現(xiàn)為緩慢進展的多系統(tǒng)癥狀，也可表

現(xiàn)為亞急性起病的腦病癥狀或反復(fù)發(fā)作的急性病程?！?/p>

最常見于神經(jīng)系統(tǒng)，根據(jù)神經(jīng)元丟失累及的部位進行癥狀分類：√

累及皮質(zhì)下：癡呆，最常見√累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)：意識障礙、精神異常、智能減退、記憶力減退、發(fā)作性腦病、癲癇發(fā)作、運動異常、感覺異常(相對少而輕)√錐體外系：震顫、肌張力障礙√

小腦：共濟障礙√周圍神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變√

自主神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔縮小、泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙等臨床分型·

臨床上根據(jù)發(fā)病年齡可分為兒童型、青少年型和成人型。兒童型及青少年型常以共濟失調(diào)及精神行為異常為首要表現(xiàn)，

一般10歲左右發(fā)病，男女相當，大多

30歲前死亡。成人型常以癡呆或肢體無力為早期癥狀，分為散發(fā)型和家族型?！碳易逍停阂粋€家族中至少有一名NIID患者經(jīng)組織病理學(xué)診斷，另一名患者MRI表現(xiàn)為皮質(zhì)髓質(zhì)交界處DWI高信號，或神經(jīng)科醫(yī)師檢查證實與同一家

族中組織病理學(xué)診斷的NIID患者表型相同√散發(fā)型：不符合上述家族性NIID定義的病例，即使患者有癡呆或神經(jīng)病變家族史，但這些家族成員未通過組織病理學(xué)評估或MRI評估進行診斷·按表型特點分為：認知障礙型、肌無力型、運動障礙型、發(fā)作性癥狀型臨床特征點病程常見首發(fā)癥狀其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀兒童型常不超過十年以腦休克共濟失調(diào)/構(gòu)音障礙為特征的小腦癥狀震顫或無舞蹈癥等不自主運動，癲癇發(fā)作,自主神經(jīng)癥狀青少年型10-20年，常

不超過20歲人格改變，學(xué)習(xí)障礙

,行為異常錐體束癥、帕金森癥、不自主運動、小腦癥狀、運動障礙嘔吐、腹痛、假性腸梗阻成人型癡呆型療程1-20年疲倦(記憶力減退，定向力障礙)競爭性步態(tài)等小腦癥狀，自主神經(jīng)癥狀，精神行行為異常蛋白尿、狼

瘡腎炎肢體無

力型1-44年腦體遠端無力感覺障礙，自主神經(jīng)

癥狀臨床表現(xiàn)-分型A:Brain

MRI

image(T1WI)4

years

oldL

RB:99mTc-PAO

SPECT(4

years

old)RHigh□

Low影像表現(xiàn)-兒童、青少年·

嬰幼兒型、青少年型的NIID影像不具備特征性表現(xiàn)√

有患者頭顱CT

或MRI

并無明顯異?！梯^為常見表現(xiàn)：小腦萎縮性改變及四腦室擴大，多見于存在小腦癥狀6

years

old的患者臨床分型-成年型·

我國以及東亞地區(qū)主要以成年型NIID為主√

成年型NIID發(fā)病年齡存在2個高峰期：30歲左右發(fā)病者以肢體無力為主要表現(xiàn)；55歲左右發(fā)病者以認知障礙為主要表現(xiàn)·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中發(fā)作性腦病(表現(xiàn)為突發(fā)的意識障礙、意識淡漠、譫妄、精神癥狀、虛弱等)以及自主神經(jīng)功能障礙中的雙側(cè)瞳孔縮小具有較強的臨床診斷提示價值·在多系統(tǒng)萎縮患者病程進展中，腦內(nèi)白質(zhì)病灶異常增多時要注意NIID的可能典型影像學(xué)表現(xiàn)成年人NIID·皮髓質(zhì)交界區(qū)曲線樣彌散加權(quán)成像

(DWI)高信號：√

沿皮質(zhì)髓質(zhì)交界處的DWI高信號為特征性表現(xiàn)---診斷成人NIID的有力指標?！?/p>

通常始于額-頂葉前部，隨著病情發(fā)展逐漸擴散至額-頂-顳-枕葉后部，形成皮質(zhì)下DWI

高信號，呈

“雞冠花征”。僅局限在皮層下弓形纖維，不會深入到腦白質(zhì)，不易消退。√

皮髓交界病變雖然表現(xiàn)為DWI

明顯高信號，但彌散受限度輕，且ADC

值高于皮

層組織，有文獻認為DWI

高信號可能與髓鞘的海綿狀改變與星形膠質(zhì)細胞功能雙側(cè)額頂葉皮髓質(zhì)交界區(qū)弓形纖維DWI高信號，呈“雞冠花狀”障礙有關(guān)。腦白質(zhì)影像學(xué)分區(qū)：基于臨床功能和血供特點歸納為以下三區(qū)①皮層下白質(zhì)(以弓形纖維為主):

由短皮

層動脈和長髓質(zhì)動脈雙重供血。②皮層深部白質(zhì)(聯(lián)合、聯(lián)絡(luò)纖維混雜):

僅由長髓質(zhì)動脈供血，處于前后兩個區(qū)域的

交界區(qū)，相當于分水嶺區(qū)。③腦室旁白質(zhì)(聯(lián)合、聯(lián)絡(luò)混雜)

:由脈絡(luò)

膜動脈和豆紋動脈雙重供血。以上三區(qū)血供特點不同，所發(fā)生白質(zhì)病變的不相同。腦白質(zhì)纖維類型連合纖維：穿過中線并連接兩個半球的功能上相同的部分，如胼胝體聯(lián)絡(luò)纖維：連接同一半球的大腦皮層的不同部分。分為短聯(lián)絡(luò)纖維(弓狀纖維)和長聯(lián)絡(luò)纖維(如上縱束)投射纖維：連接大腦皮質(zhì)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他區(qū)域，!

如基底神經(jīng)節(jié)、腦干等Basal-nucleiThalamus

Internalcapsule腦白質(zhì)的影像學(xué)分區(qū)ShortassociationfibresCorpus

callosum典型影像學(xué)表現(xiàn)成年人NIID·胼胝體DWI

高信號：部分患者在病程早期僅出現(xiàn)胼胝體的DWI

高信號，提

示胼胝體聯(lián)絡(luò)纖維和皮質(zhì)下弓形纖維具有類似的易受累性。·對稱性腦白質(zhì)病變：尤其是顯著累及放射冠和半卵圓中心部位的白質(zhì)病灶?！てべ|(zhì)腫脹和增強：部分患者出現(xiàn)沿皮質(zhì)分布的DWI和FLAIR高信號，常伴

隨沿皮質(zhì)表面的線樣強化，這些病灶通常分布在后部皮質(zhì)，多在臨床急性

發(fā)作期出現(xiàn)。·

廣泛的腦萎縮和沿小腦中軸對稱分布的小腦白質(zhì)病變胼胝體及雙側(cè)小腦半

球?qū)ΨQ性DWI

高信號·4A～CDWI圖

(b=0、b=1000)及ADC圖·DTI

示廣泛纖維束紊亂減少，

U型纖維、胼

胝體纖維及錐體束明顯受損·ASL

顯示病灶區(qū)域灌注未見異常；

MRS

未

見明顯異常典型影像學(xué)表現(xiàn)成年人NIIDCase

2·

姓名：馬XX

性別：女

年齡：69歲·

主訴：

“發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年，頭暈5天”入院?！がF(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達202/110mmHg,平

時予以藥物控制血壓，平時血壓控制尚可。過去1年里，經(jīng)常出現(xiàn)

頭暈和頭痛，出現(xiàn)時血壓正常?！?/p>

檢查日期：2019-07-02頭顱MR平掃·

影像號：1731992MYQ雙側(cè)大腦半球皮髓質(zhì)交界區(qū)、胼胝體壓部可見廣泛分布的異常信

號

，F(xiàn)LAIR像呈稍高信號，DWI

呈明顯高信號，ADC

未見明顯異

常

。2019-07-02頭顱MR皮膚病理學(xué)活檢可見P62陽性核內(nèi)包涵體，F(xiàn)MR1基因未發(fā)現(xiàn)擴

增的CGG

突變，結(jié)合典型影像學(xué)表現(xiàn)+病理+基因檢測，診斷為神

經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(NIID)病理鑒別診斷·

脆性X

相關(guān)性震顫/共濟失調(diào)綜合征(FXTAS)·

部分中毒性腦病·

皮層下動脈硬化性腦病·

可逆性后部腦病綜合征PRES鑒別1

·-脆性X

相關(guān)性震顫/共濟失調(diào)綜合征(FXTAS)·FXTAS

是一種遺傳性疾病，2001年首次報告，位于X染色體智能低下1型

(FMR1)

基因的5'非翻譯區(qū)域的GGC

三核苷酸重復(fù)擴增引起該病?！XTAS

主要影響男性，高加索人群多見，典型發(fā)病年齡在60至65歲之間。

主要臨床特征為緩慢進展性意向性震顫和步態(tài)共濟失調(diào)，其他臨床特征也

同樣包括周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)功能障礙及錐體外系體征。·MR:√

典型特征為小腦中腳的對稱FLAIR高信號?！屉蓦阵w壓部高信號和腦室周圍白質(zhì)稍高信號?！?/p>

也可見DWI綢帶征?！屉蓦阵w變薄，腦萎縮?！?/p>

必須行基因診斷鑒別，

NIID:FMR1(-)FXTAS,FLAIR

、T2WI

見小腦中腳對稱性高信號，胼胝體壓部FLAIR

高信號鑒別1-脆性X

相關(guān)性震顫/共濟失調(diào)綜合征(FXTAS)臨床表現(xiàn)：小便控制差4年，行走不穩(wěn)3年，記憶力下降2年影像特征：皮髓質(zhì)交界區(qū)曲線樣DWI

高信號+MPC

征+對稱性腦白質(zhì)病變+腦室系統(tǒng)的擴大鑒別1

-

脆性X相關(guān)性震顫/共濟失調(diào)綜合征(FXTAS)NIIDFXTAS發(fā)病年齡嬰幼兒、少年、成年50-70歲臨床表現(xiàn)成年人表現(xiàn)為以癡呆為核心的中

樞、周圍、自主神經(jīng)元損傷癥狀以震顫和步態(tài)共濟失調(diào)為核心影像表現(xiàn)①DWI皮髓質(zhì)交界處雞冠花樣

高信號②胼胝體DWI高信號③對稱性腦白質(zhì)病變④

廣泛腦萎縮①小腦中腳、側(cè)腦室周圍、胼

胝體壓部FLAIR高信號②小腦萎縮③

DWI也可見皮髓質(zhì)交界區(qū)高

信號病理改變核內(nèi)包涵體、神經(jīng)元丟失

NOTCH2NLC基因GGC重復(fù)擴增核內(nèi)包涵體、神經(jīng)元丟失FMR1基因CGG的異常擴增鑒別1-脆性X

相關(guān)性震顫/共濟失調(diào)綜合征(FXTAS)鑒別2-中毒性腦病·

一部分中毒性腦病可以有類似NIID的表現(xiàn)·

急性甲苯中毒，可以表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)和深部白質(zhì)帶狀高信號，呈

“向日葵”征鑒別3-皮層下動脈硬化性腦病·又稱進行性皮層下血管性腦病、缺血性白質(zhì)腦病·

主要為老年人在腦動脈硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致大腦半球白質(zhì)供血終末血管

壁變厚、管腔狹窄，從而引起供血不足所致彌漫性白質(zhì)缺血性脫髓

鞘改變·

大多發(fā)生在50歲以上，在老年人中發(fā)病率為1%~5%,男性與女性

發(fā)病比例相等·

主要累及側(cè)腦室周圍、半卵圓中心等皮層下腦深部白質(zhì)，多為雙側(cè)

性，常伴有腔隙性腦梗死、腦萎縮。臨床主要表現(xiàn)為進行性癡呆，

許多患者還可能伴隨偏頭痛和小血管性腦卒中等癥狀(A、D、E)FLAIR

像和(B)T2WI像上可見雙側(cè)腦室周圍、深部白質(zhì)、雙側(cè)基底節(jié)、丘腦和腦橋廣泛對稱的斑片狀融合的高信號病灶；(C)T1WI像可見相同部位的低信號病灶；皮層下U纖維和胼胝

體相對保留；輕度腦萎縮；

(F)GRE

像可見左側(cè)腦橋微出血灶(箭頭)。鑒別3-皮層下動脈硬化性腦病鑒別4-可逆性后部腦病綜合征PRES·

后循環(huán)為主的血管源性水腫疾病，中青年女性多見·

自動調(diào)節(jié)障礙引起的過渡灌注，最常見于急性高血壓、子癇、自身免疫病、

腎衰、化療等情況·

影像表現(xiàn)：√

血管源性水腫；無占位效應(yīng)；可合并梗塞、出血√皮層下腦白質(zhì)對稱區(qū)域異常，尤其是頂枕葉、后顱窩腦區(qū)√非典型部位：只累及額顳葉、胼胝體或僅腦干、小腦、基底節(jié)鑒別4-可逆性后部腦病綜合征PRES·MRI:主要表現(xiàn)為頂枕葉對稱性血管源性水腫√T1WI

等或低信號，T2WI和FLAIR高信號。FLAIR能顯示早期局部的微小病變，對于觀察累及皮層的病變也更清晰√

DWI

呈等/低信號，ADC值高。嚴重的、長時間的血管源性水腫進展為細胞毒性水腫和腦梗死時，也可出現(xiàn)DWI高信號。彌散受限病灶的出現(xiàn)通常與不可逆的損傷和臨床不完全恢復(fù)相關(guān)√

增強后一般無強化，可合并出血·MRV:腦靜脈和靜脈竇通暢·MRS:乳酸峰通常正常Case

3·

姓名

：

姚XX

性別：女年齡：30歲·

主訴：停經(jīng)29周2天，四肢抽搐后4小時·病史：患者4小時前自覺牙疼，伴頭痛，休息后出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫，呼之不應(yīng)，3分鐘后意識恢復(fù)。急診測血壓210/110mmHg·

影像