病例分析試題二（網友回憶版）VIP

病例分析-試題二（網友回憶版）

［問答題］1.病歷摘要

男性，59歲。項部紅腫10天，伴發(fā)熱、流膿3天。

10天前項部小片紅腫，觸（江南博哥）摸疼痛，未予處理。隨后數目病變范圍

逐漸增大。紅腫加重，并出現多個小膿點。疼痛加重。開始間斷服用“消炎

藥”,局部涂藥治療。3天前出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部破潰、流膿?；颊叨嗄陙?，

每于熱天，軀干部常發(fā)“毛囊炎”或“拜腫”?；继悄虿?0余年。服用降糖藥

物治療。吸煙20年，30支/口。

查體:T38.7C,P108次/分，R22次/分,BP130/80mmHg,神志清,鞏膜無黃

染。雙肺未聞及啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音，腹平

軟，肝脾肋下未觸及。外科情況：項背部有一扁圓形隆起的腫塊，約12cmX

8cm,呈暗紅色蜂窩狀，皮面可見多個凸出的膿頭。其中多數已破潰、流膿，形

成潰瘍、糜爛面。腫塊周邊軟組織亦發(fā)紅，呈現水腫。雙側頸部可及數枚腫大

淋巴結，觸痛。

實驗室檢查,WBC28.9X107L,N0.86。尿糖（++）。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.癰（3分）2.H型糖尿?。?分）（二）主要診斷儂據1?癰：（1）

明確的病史：局部炎癥伴發(fā)熱。（1分）（2）典型的病灶：蜂窩狀感染病灶，

潰瘍，糜爛、積膿。（2分）（3）實驗室檢查：WBC升高，中性粒細胞升高。

（1分）2.II型糖尿?。海?）既往糖尿病史。（0.5分）（2）尿糖陽性。

（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.急性蜂窩織炎（2分）2.癢或療?。?分）

三、進一步檢查（4分）1.復查血常規(guī)，肝腎功能檢查。（1分）2.膿液細菌培

養(yǎng)與藥物敏感試驗,（2分）3.血糖檢查（1分）四、治療原則（5分）1.藥物

治療：經靜脈應用抗生素。（2分）2.局部處理：麻醉下切開引流。（2分）3.

控制血糖：應用胰島素。（1分）

［問答題］2.病歷摘要

男性，27歲，右側腹股溝區(qū)可復性腫物6個月。

患者6個月前抬重物時右側大腿部疼痛，當時發(fā)現右側腹股溝部有一腫物，約

核桃大小，按壓或平臥后腫物消失。半年來腫物逐漸增大，每于咳嗽或用力時

出現，未予治療，發(fā)病以來飲食正常，大小便及睡眠均正常，體重未下降，既

往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。

查體：T36.2℃,P78次/分,R18次/分，BP130/80mmHg,神志清楚，體瘦弱，

皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)納，

甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及

雜音，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，脊柱、四肢正常，右

腹股溝可見8cmX5cm“梨形”腫塊，無壓痛，下端進入陰囊，平臥后按壓腫

物，腫物可消失，按壓腹股溝韌帶中點上發(fā)2cm處，囑病人站立并咳嗽，腫物

不再復發(fā)。

輔助檢查：血常規(guī)；Hbl20g/L,WBC6.5X107L,NO.60,Plt205X109/L,糞常

規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.右側腹股溝斜疝（只答“腹股溝疝”得1分）（3分）2.易復性疝

（答“可復性疝”可得1分）（1分）（二）主要診斷依據1.青年男性，抬重

物時發(fā)病，重物逐漸增大（1分）2.右腹股溝區(qū)“梨形”腫塊，下端進入陰囊

（1.5分）3.平臥后按壓腫塊，腫塊可消失（1分）4.按住內環(huán)塊，腫塊不再復

出（1.5分）二、鑒別診斷（5分）1.腹股溝直疝（2分）2.鞘膜積液（1分）3.

隱睪（1分）4.腹股溝腫大淋巴結或腫瘤（1分）三、進一步檢查（4分）1,透

光試驗（1.5分）2.腹部B超（1.5分）3.肝功、血糖、凝血功能（1分）四、

治療原則（4分）1.術前準備（避免慢性咳嗽、排尿困難、便秘等）（2分）2.

手術治療（疝修補術）（2分）

［問答題］3.病歷摘要

男性，41歲，間斷上腹痛2年，黑便3天。

患者自2年前開始間斷出現上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進餐或服

用“法莫替丁”后癥狀可暫時緩解。近3天每日排黑稀便24次，每日量約

250?500g,感頭暈、乏力、心悸，活動后加重，發(fā)病以來尿量減少，近期體重

無下降，既往史：飲酒5年余，白酒1?3兩/日，父親死于胃癌。

查體：T35.5℃.P108次/分,R18次/分,BP90/60mmHg,貧血貌,皮膚未見出血

點和皮疹。淺表淋巴結未觸及腫大。結膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕

啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹

部輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音J）,腸

鳴音活躍，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb71g/L,RBC2.4X107L,WBC9.8X107L,NO.65,

L0.28,Plt300X107L,糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢（-），隱血（+）。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.上消化道出血（L5分）2.十二指腸潰瘍（答“消化道潰瘍”得1

分）（1.5分）3.失血性貧血（1分）（二）主要診斷依據1.上消化道出血：

（1）以黑便及體循環(huán)缺氧為主要臨床表現。（1分）（2）貧血貌，心動過速，

腸鳴音活躍。（0.5分）（3）糞隱血（+）（1分）2.十二指腸潰瘍：（1）青

壯年男性，慢性復發(fā)性病程。（0.5分）（2）主要臨床表現：多于季節(jié)變化時

出現上腹痛，以空腹痛為主，進餐、服用H2受體拮抗劑癥狀可改善。（1分）

（3）上腹壓痛。（0.5分）3.失血性貧血：黑便、糞隱血（+）,血Hb及RBC

減少。（0.5分）二、鑒別診斷（3分）L急性糜爛出血性胃炎（1分）2.肝硬

化食管胃底靜脈曲張破裂出血（1分）3.胃癌（1分）三、進一步檢查（5分）1.

血型，檢測血常規(guī)、網織紅細胞、糞常規(guī)+隱血變化。（1分）2.肝腎功能。

（0.5分）3,胃鏡或擇期行消化道造影檢查。（1.5分）4.Hp相關檢查。（1

分）5.腹部B超檢查，心電圖。（1分）四、治療原則（5分）1.臥床休息，控

制飲食，必要時吸氧。（0.5分）2.擴張補液，備血，必要時輸血。（1分）3.

靜脈應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。（1.5分）4.應用胃粘膜保護劑。（1

分）5.若有Hp感染，擇期實施根除Hp治療（1分）

［問答題］4.病歷摘要

男性，45歲。乏力、腹脹半年，嘔血，黑便1天。

患者半年前開始出現乏力、腹脹，未就診。1天前嘔鮮血一次，量約200ml,排

黑色不成形便3次，總量約800g,感頭暈、心悸。發(fā)病以來，食欲欠佳，尿量

減少，睡眠尚可。10年前體健時發(fā)現HBsAg陽性，1年前查體時鐵餐檢查發(fā)現

食管胃底靜脈曲張。無藥物過敏、手術及外傷史。

查體：T36.5℃,P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHgo神志清楚。貧血貌，

淺表淋巴結未觸及腫大?？梢姼握萍爸┲腽?，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，

未聞及干濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

腹膨隆，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，脾肋下3cm,質地硬，移動性濁音陽

性，腸鳴音活躍。雙下肢凹陷性水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb69g/L,WBC3.5X107L,NO.60,Plt55X109/Lo

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.食管胃底靜脈曲張破裂出血失血性貧血（0.5分）2.乙型病毒性肝

炎肝硬化失代償期（僅答出“肝硬化”得1分）（1.5分）（1）脾功能亢進

（0.5分）（2）腹水（0.5分）（二）主要診斷依據L食管胃底靜脈曲張破裂

出血（1分）（1）嘔大量鮮血、排黑便（0.5分）（2）有門脈高壓的特征性影

像學改變，鋼餐檢查發(fā)現食管胃底靜脈曲張（1分）（3）嘔血，黑便后

Hb69g/L（0.5分）2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期、脾功能亢進、腹水（1）

長期HBsAg陽性，以乏力、腹脹、尿少為表現（0.5分）（2）查體：肝掌及蜘

蛛痣，牌大，腹部移動性濁音陽性，雙下肢水腫（1分）（3）實驗室檢查：全

血細胞減少（0.5分）二、鑒別診斷（3分）1.消化性潰瘍合并出血（1.5分）2.

急性糜爛出血性胃炎（1分）3.胃癌合并出血（0.5分）三、進一步檢查（5

分）L監(jiān)測血常規(guī)、糞隱血、血型（1分）2.胃鏡檢查（1.5分）3.腹部B超或

CT檢查（1分）4.肝功能、乙肝病毒相關性檢查、凝血功能（1分）5.腎功能、

電解質、腫瘤標志物（0.5分）四、治療原則（5分）1?禁食水、臥床休息

（0.5分）2.配血、補充血容量、維持水電平衡（0.5分）3.靜脈應用生長抑

素、抑酸劑3.5分）4.可行內鏡止血治療（1.5分）5.酌情用三腔二囊管壓迫

止血（0.5分）6.必要時手術治療（0.5分）

［問答題］5.病歷摘要

男性，56歲。乏力4年，腹脹、少尿1周。

患者4年前開始感到疲乏無力，食欲減退，勞累后加重，未予診治。近1周來

感到腹脹、尿少，尿量約300ml/d,無發(fā)熱、盜汗、清瘦。既往無高血壓、心臟

病、腎臟疾病，無肝炎，結核病等傳染病史，飲白酒年余，每日半斤左右。

查體:T35.8℃,P88次/分，R20次/分,BP130/80mmHgo神志清楚，慢性病

容，肝掌（+）,淺表淋結未觸及，鞏膜黃染，瞼結膜蒼白。雙肺未聞及干濕性

啰音，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部膨

隆，腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm,劍突下4cm質地硬，脾

肋下4cm,移動性濁音陽性。雙下肢水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb88g/L,WBC3.0X107L,NO.68,LO.32,Plt40X

109/L,AST72U/L,ALT48U/L。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.酒精性肝硬化失代償期（僅答出“肝硬化”得1.5分）（2分）2.

腹水（0.5分）3.脾功能亢進（1分）（二）主要診斷依據L酒精性肝硬化失代

償期（1）長期大量飲酒史（0.5分）（2）臨床表現：慢性病程，乏力、腹脹、

尿少（1分）（3）查體：肝大、腹壁靜脈曲張、牌大、移動性濁音陽性。雙下

肢水腫（1分）（4）肝功能異常，AST>ALT,低白蛋白血癥（1分）2.腹水：腹

部膨隆，移動性濁音陽性（1分）3.脾功能亢進：脾大，全腹膨?。?分）二、

鑒別診斷（4分）1,病毒性肝炎肝硬化（L5分）2.原發(fā)性肝癌（1.5分）3.其

他原因引起的腹水（如結核性腹膜炎等）（1分）三、進一步檢查（5分）1.肝

炎病毒學檢查血沉，膽紅素檢測（1.5分）2,腹部B超或腹部CT,心電圖（1.5

分）3.腹水常規(guī)，病原學及細胞學檢查（2分）四、治療原則（4分）L戒酒，

休息，飲食療法，補充白蛋白（1.5分）2.保肝，合理應用利尿期（2分）3.酌

情放腹水（0.5分）

［問答題］6.病歷摘要

男性，67歲，頭暈8年，胸悶、心悸1年，加重3個月。

8年前患者因頭暈，發(fā)現血壓升高，測血壓最高值180/100mmHg,間斷服硝苯地

平，血壓波動于150?160/80?lOOmmllg,1年前開始勞累后間斷出現胸悶，伴

心悸，無胸痛及呼吸困難。3個月前輕度活動后即感心悸、氣短，夜間時有憋醒

而收入院。自發(fā)病以來無發(fā)熱、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。無藥物過敏

史，父母均患有高血壓病。吸煙史30年，每日20支，已戒煙3個月。無煙酒

嗜好。

查體:T36.7℃,P72次/分,R20次/分,BP155/85mmIIgo神志清楚，高枕臥

位，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，無頸靜脈怒張。雙肺底可

聞及細濕啰音。心界不大，心率126次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不

等，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋卜未觸及，腸鳴音3次/分。雙卜肢無水胛，側

足背動脈波動對稱。

實驗室檢查:血常規(guī)：WBC5.21X109/L,N0.63,Hbl35g/L,Pltl30X109/Lo尿

常規(guī)：Glu（-）,Pro（+）,Bil（-）,BLD（+）,Kct（-）,ALT18U/L,

TG1.48mmoUL,HDL-CO.84mol/L,LDL-C1.92mol/L,K'3.9mol/L,空腹血糖

5.4mol/L,BNP增高。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.高血壓病3級（極高危組）（2分）2.心房顫動（1分）3.心功能m

級（NYHA分級）（1分）（二）主要診斷依據1.高血壓病3級（極高危組）

（1）臨床表現：頭暈及乏力（0.5分）（2）危險因素：年齡及高血壓病家族

史，有吸煙史（0.5分）（3）最高血壓180/100mmHg,為3級（0.5分）（4）

并發(fā)心力衰竭，應該屬于極高危（0.5分）2.心房顫動（1）有心悸癥狀（0.5

分）（2）查體：心律絕對不齊，第一心音強弱不等（1分）3.心功能III級（1）

輕度活動后出現癥狀，有夜間陣發(fā)性呼吸困難（1分）（2）BNP增高（0.5分）

二、鑒別診斷（5分）1,支氣管哮喘（2分）2.心絞痛（2分）3.繼發(fā)性高血壓

（1分）三、進一步檢查（4分）1.心電圖（0.5分）2.超聲心動圖（1分）3.

胸部X線片（1分）4.血常規(guī)及血生化檢查（1.5分）四、治療原則（4分）1.

一般治療：低鹽飲食，改善生活方式（0.5分）2,改善心功能：控制液體入量，

合理使用利尿劑、血管擴張劑及B受體阻滯劑（1分）3.降壓治療：長期用藥，

如ACEI、利尿劑等（1分）4.心房顫動治療：控制心室律以及抗凝治療（1分）

5.對癥治療：維持電解質及酸堿平衡等（0.5分）

［問答題］7.病歷摘要

女性，35歲。牙齦出血伴皮膚出血點、瘀斑3天。

患者3天前無明顯誘因間斷出現牙齦出血，不敢用力刷牙。同時發(fā)現皮膚有出

血點和數處瘀斑，無發(fā)熱、口腔潰瘍和關節(jié)痛，病前未用過特殊藥物，亦未曾

到醫(yī)院檢查和治療。發(fā)病以來飲食和睡眠好，無尿血、便血和黑便。既往體

健，無藥物過敏史，平時月經正常，僅最近一次月經量較前增多，愛人及一子

體健，無遺傳性疾病家族史。

查體：T36.3℃,P68次/分,R18次/分，BP110/70mmIlg,前胸和四肢皮膚可見

散在出血點和數處瘀斑，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，牙齦有少量新鮮滲

血，口腔頰黏膜未見潰瘍、血皰和出血點，甲狀腺不大。胸骨無壓痛°雙肺呼

吸音清晰，未聞及啰音，心率68次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙

下肢無水腫。

實驗室檢查:血常規(guī)：Hbll6g/L,WBC7.5X109/L,NO.65,L0.35,Pltl2X

1017LO尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見異常。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷特發(fā)性血小板減少性紫瘢（3分）（二）主要診斷依據1.有牙齦出血

和皮膚出血表現，最近一次月經量較前增多。（L5分）2.無發(fā)熱、口腔潰瘍和

關節(jié)痛等結締組織病的表現。（1分）3.查體：皮膚有出血點和瘀斑，牙齦滲

血，肝脾不大。（L5分）4.輔助檢查：血小板明顯減少，而Hb、WBC計數及分

類未見異常。（2分）二、鑒別診斷（4分）1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（2分）2.藥物

繼發(fā)性血小板減少性紫瘢（2分）三、進一步檢查（4分）1.骨髓檢查（1.5

分）2.血小板相關抗體（PAIg）檢查。（0.5分）3.腹部B超檢查。（0.5分）

4.血清ANA譜、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）補體（C3和C4）測定。（1.5

分）四、治療原則（5分）L血小板成分輸注。（1分）2.大劑量免疫球蛋白靜

脈滴注。（1分）3.應用糖皮質激素。（1.5分）4.酌情行脾切除。（0.5分）5.

酌情采用免疫抑制劑治療。（1分）

［問答題］8.病歷摘要

女性，24歲，怕熱、多汗伴心悸6個月。

患者6個月前開始無明顯原因出現怕熱、多汗伴心悸，活動后加重，夜間睡眠

時感覺心跳明顯，伴多食，由原來的每餐一碗增至2?3碗飯，易饑，經常未到

進餐時間即感饑餓，且難以忍受。大便次數增多，3?5次/天，成形，脾氣急

躁。無明顯煩渴多飲、尿量增多，無頸前疼痛、眼球突出、脛前水腫，一直未

了注意，起病以來入睡困難，小便無明顯變化，體重下降15kg,既往體健，無

長期發(fā)熱、咳嗽、腹瀉病史，無糖尿病、肝病、腎病和心臟病史。無吸煙嗜

好。無遺傳病家族史，母親有甲狀腺功能亢進癥病史，已治愈。

查體：T37.2C,P1體次/分,R22次/分,BP120/60mmHgo突眼（-）。甲狀腺

H度彌漫腫大，對稱，未扣及包塊，質軟，雙上極可聞及血管雜音。雙肺未聞

及干濕性啰音。心界不大，心率116次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期

吹風樣雜音，腹平軟無壓痛肝脾肋下未觸及，雙脛前無水腫，手顫（+）。

輔助檢查：血、尿常規(guī)均正常，肝、腎功能均正常，空腹血糖5.2mol/L,FT3

和FT4顯著升高，TSI降低。ECG：竇性心律過速。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及主要診斷依據（11分）

（一）主要診斷（3分）彌漫性毒性甲狀腺腫（或Graves?。▋H答“甲狀腺

功能亢進癥”得2分）（3分）（二）主要診斷依據1.青年女性，無明顯誘因

起?。?分），母親有甲狀腺功能亢進病史（0.5分）。（1.5分）2.癥狀：怕

熱、多汗、心悸、多食、易饑、大便次數多、脾氣急躁、入睡困難、體重明顯

下降。（2分）3.體征：甲狀腺H度腫大，對稱，質軟，可聞及血管雜音。心率

增快，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，手顫（+）v（2分）4.輔助檢

查：TSH降低（2分）。ECG：竇性心律過速（0.5分）。（2.5分）二、鑒別診

斷（2分）1.亞急性甲狀腺炎（0.5分）2.淋巴細胞性甲狀腺炎（或“橋本甲狀

腺炎”、“自身免疫性甲狀腺炎”）（0.5分）3.結節(jié)性毒性甲狀腺腫（0.5

分）4.甲狀腺自主高功能腺瘤（0.5分）三、進一步檢查（4分）LTSH受體抗

體（或TSAb,TRAb）（1分），TOPAb、TGAb（1分）（2分）2.甲狀腺彩色超

聲波（或甲狀腺B超）（1分）3,甲狀腺攝⑶I率+甲狀腺掃描（或甲狀腺同位

素檢查，或甲狀腺素實檢查）。（1分）四、治療原則（4分）1.一般性治療：

低碘飲食，補充蛋白質及維生素，休息。（1分）2.使用抗甲狀腺藥物。（2

分）3.使用B受體阻滯劑。（1分）4.對癥處理。（1分）

［問答題］9.病歷摘要

女性，43歲，月經量增多1年，加重10天，心悸3天。

患者近1年來月經量明顯增多，經期持續(xù)10?12天，曾服黃體酮，中藥等治

療，效果不佳。本次月經10天前來潮后量較多且伴有血塊，活動后順腿流出，

感頭暈、乏力，3天來心悸?；疾∫詠恚８蓄^暈、乏力、食欲欠佳，大小便正

常。既往月經正常，周期30天，經期5?6天，經量中等，無痛經，生育史：

G2Plo

查體：T36.8℃,Pl體次/分,R20次/分,BP100/70inmHgo貧血貌。肺部查體未

見異常，心界不大，心率110次/分，律齊，第一心音亢進，余聽診未見異常。

肝脾肋下未觸及，下腹部可觸及一約妊娠14周大小之包塊，質硬，邊界清楚，

移動性濁音陰性。婦科檢查：外陰已產式，陰道光滑，有血及小血塊，宮頸光

滑，宮口有暗紅色血流出，宮體如14周妊娠大小，表面凹凸不平、質硬、活動

度較差，雙附件未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb55g/L,RBC2.95X1012/L,WBC7.9X109/L,NO.70,

L0.20,MO.08,E0.02o尿妊娠試驗（-），B型超聲示子宮llcmX9cniX8cni大

小，宮腔線后移，內有液性暗區(qū)，前壁、側壁見多個螺旋形低回聲區(qū)，最大直

徑8cm。ECG示竇性心律。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.子宮肌瘤（多發(fā)性）（僅答出“子宮肌瘤”得2分）（3分）2.缺

鐵性貧血（1分）（二）主要診斷依據1.子宮肌瘤（多發(fā)性）（1）1年來月經

量增多、經期延長，本次月經量多，有血塊（1分）（2）下腹一妊娠14周大小

包塊，質硬（1分）（3）婦科檢查：宮體如14周妊娠大，表面凹凸不平、質

硬、活動較差，B超示子宮UcmX9cmX8cm大小，宮腔線后移，前壁、側壁見

多個螺旋形回聲區(qū)最大直徑8cm。（2分）2.缺鐵性貧血（1）1年來月經量明顯

增多，10天加重。頭暈、乏力、食欲欠佳（0.5分）（2）貧血貌，心率快，血

常規(guī)Hb55g/L（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.子宮腺肌?。?分）2,卵巢腫

瘤（1分）3.子宮肌瘤惡變（1分）4.妊娠子宮（1分）三、進一步檢查（4

分）1.分段診刮，刮出物送病理檢查2.術前檢查：凝血功能、肝腎功能、心電

圖3.血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力測定四、治療原則（5分）1.剖腹探查，切

除子宮2.術前、術后糾正貧血3.術后預防感染

［問答題］10.病例摘要

女孩，4個月，煩躁，哭鬧1個月。

1個月前，患兒無明顯誘因出現煩躁不安，愛哭鬧，以睡前明顯。睡眠時間少，

經刺激即驚醒。常出現易驚、汗多。無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉。為進一步診

治前來就診?；疾∫詠砭耧嬍橙绯?。大小便正常。個人史：為第一胎，36周

順產，出生體重2700g。出生在冬季，生后母乳喂養(yǎng)2個月后改為混合喂養(yǎng)未添

加其他輔食及魚肝油。按時預防接種。2個月余會抬頭。母孕期體健，未服用鈣

劑及維生素制劑，否認患兒抽搐史。

查體：T37℃,Pl體次/分,R35次/分,BP85/55mmHgo體重6kg,睡眠狀態(tài):稍

動即驚醒，可見下額及手抖動。全身皮膚溫暖，無出血點、黃染，皮下脂肪厚

0.7cm,頭部枕骨有壓乒乓球樣感覺，頭圍40cm,前因2.5cmX2.5cm。頭發(fā)稀

少、色黃，枕禿明顯。未出牙。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，心率110次/分，

律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1cm,質軟，脾未觸及。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（10分）（一）

初步診斷維生素D缺乏性佝僂?。ɑ顒悠冢▋H答出“維生素D缺乏性佝僂

病”得1分）（3分）（二）主要診斷依據1,發(fā)病年齡與季節(jié)特征：冬季出

生，3個月發(fā)?。?分）2.喂養(yǎng)方式：混合喂養(yǎng)，未添加魚肝油（2分）3.神經

興奮性增高：易驚、煩躁、哭鬧、多汗（2分）4.體格檢查骨骼改變：顱骨軟

化，枕禿（2分）二、鑒別診斷（3分）L其他佝僂?。I小管酸中毒、低血

磷、抗維生素D佝僂病、維生素D依賴型佝僂病、腎性佝僂病等）（2分）2.粘

多糖病、軟骨營養(yǎng)不良、腦積水（1分）三、進一步檢查（4分）1.血清鈣、

磷、堿性磷酸酶（1.5分）2.血25-（OH）-D3,甲狀旁腺素測定（0.5分）3.骨

骼X線片檢查（1分）4.肝腎功能（1分）四、治療原則（5分）1.一段治療：

加強營養(yǎng)，及時添加輔食，增加戶外運動和日照時間（3分）2.應用維生素D

劑、鈣劑治療（2分）

［問答題］1L病歷摘要

女性，50歲，多關節(jié)腫疵12個月。

患者12個月前開始無明顯原因出現全身多個關節(jié)腫脹、疼痛。關節(jié)疼痛以雙手

指關節(jié)和腕關節(jié)為主，伴有明顯晨僵：時間大于1小時，3個月前曾到醫(yī)院檢

查，診斷為“關節(jié)炎”（具體不詳），未予治療。病后無發(fā)熱，無皮疹，無口

腔潰瘍，光過敏，大小便及睡眠均正常。既往體健，無胃病和痔瘡史，無外傷

病史。無煙酒嗜好，不偏食。子女身體健康，無遺傳病家族史。

查體：T36℃,P86次/分,R18次/分,BP120/70mmHgo輕度貧血貌,皮膚未見

皮疹和出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。結膜略蒼白，鞏膜無黃染。甲狀腺不

大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。

腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫，雙手腕

關節(jié)腫脹，壓痛陽性。雙手2、3掌指關節(jié)腫脹，壓痛陽性。余關節(jié)正?！?/p>

實驗室檢查：血常規(guī):Hb80g/L,WBC7.5X107L,Plt345X107L,尿常規(guī)（-

）,類風濕因子110IU/ml（正常值0?20TU/ml）?？弓h(huán)胭氨酸肽抗體60RU/ml

（正常值0?5RU/ml）。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷類風濕關節(jié)炎（3分）（二）主要診斷依據1.中年女性（0.5分）2.多

關節(jié)、小關節(jié)、對稱性關節(jié)腫痛（1分）3.晨僵大于1小時（1.5分）4,輕度貧

血貌、結膜略蒼白雙手2、3掌指關節(jié)腕關節(jié)、腫脹、壓痛陽性（1.5分）5.類

風濕因子+血常規(guī)示貧血和血小板增高（1.5分）二、鑒別診斷（4分）1.骨關

節(jié)炎（2分）2.血清陰性脊柱關節(jié)病3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡三、進一步檢查（5分）

1.糞隱血2.骨髓檢查和鐵染色3.雙手部X線片4.HLA-B275.抗核抗體，Coombs

試驗四、治療原則（4分）1.應用非留體類抗炎藥緩解癥狀2.應用改變病情風

濕藥治療3.免疫及生物治療

［問答題］12.病歷摘要

女性，65歲，跌倒致左腕部疼痛、活動障礙3小時入院。

患者3小時前在家中不慎跌倒，左手掌著地，傷后即感左腕部疼痛，活動受

限，無昏迷、嘔吐，無心悸，氣促。既往體健，無高血壓、心臟病史。

查體：T37℃,P76次/分,R18次/分,BP135/70mmHg,急性痛苦病容,皮膚未

見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音、心界不

大。心率76次/分，律齊。未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，

移動性濁音陰性，左腕部腫脹，“銀叉”畸形，左梯骨遠端、尺骨莖突壓痛

（+）。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。左腕部X線正位片見附圖（圖

略）。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷L左梯骨遠端骨折（Colle's骨折）（3分）2.左尺骨莖突骨折（1

分）（二）主要診斷依據老年女性，有跌倒外傷史（0.5分）1.左橫骨遠端骨折

（Colle's骨折）（0.5分）（1）左腕部腫脹、活動受限，“銀叉”畸形（1

分）（2）左梯骨遠端壓痛（0.5分）（3）左腕部X線片顯示左槎骨遠端骨皮質

連續(xù)性中斷（1分）2.左尺骨莖突骨折（1）左腕部腫脹，活動受限（0.5分）

（2）尺骨莖突壓痛（1分）（3）左腕部X線片顯示尺骨莖突骨皮質連續(xù)性中斷

（1分）二、鑒別診斷（4分）1.左腕部軟組織挫傷2分2.左腕骨骨折2分三、

進一步檢查（5分）1.左腕部側位X線片（2分）2.左腕部CT（2分）3.心電圖

（1分）四、治療原則（4分）1.手法復位、石膏托或小夾板外固定（2分）2.

康復治療（2分）

［問答題］13.病歷摘要

女性，30歲。左乳房紅腫痛5天，伴畏寒、發(fā)熱1天。

患者于5天前感覺左乳脹滿、疼痛不適，逐漸加重，左乳房內側紅腫、觸痛。

范圍約鴨蛋大小。未予處理。逐漸增大，疼痛加重。昨日下午開始畏寒、發(fā)

熱、食欲減退和全身不適口

在此期間曾間斷服用“消炎藥”，無明顯效果?；颊邽槌醍a婦，產后2個月，

哺乳中。既往體健，無乳腺病史。

查體：T38℃,P84次/分，R18次/分，BP135/80mmHgo發(fā)育營養(yǎng)良好，心肺及

腹部檢查未見異常。

乳腺檢查：左乳房內下象限明顯紅腫，邊界不清，范圍約6cmX5cm,觸痛，波

動感（-）。左乳頭輕度匹陷，皮膚未見明顯破扳，左腋窩可觸及淋巴結數枚，

最大者約1.5cmXlcm,輕度觸痛。右乳房及右腋窩未見異常。

實驗室檢查:血常規(guī)：Hbl26g/L,WBC15.0X107L,NO.80。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷急性乳腺炎（3分）（二）主要診斷依據1.產后近期左乳紅膽熱痛，

伴發(fā)熱等全身中毒癥狀。（2分）2.局部檢查所見：左乳紅、腫、熱、觸痛，伴

左腋淋巴結腫大。（2分）3.血白細胞計數及中性粒細胞比例均增高。（2分）

二、鑒別診斷（4分）1.其他類型炎癥（如漿細胞性乳腺炎、乳腺結核）（2

分）2,炎性乳腺癌（1分）3,乳腺囊性增生癥（1分）三、進一步檢查（4分）1.

乳腺B超。（2分）2.必要時行診斷性穿刺。（2分）四、治療原則（5分）1.

抗感染治療：應用抗菌藥物為主。（2分）2.注意吸凈患側乳汁，防治淤積。

（1分）3,膿腫形成后：（1）作膿腫切開引流，膿液細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗

停止哺乳，藥物退乳（服用溟隱亭或己烯雌酚）。（2分）

［問答題］14.病歷摘要

男性，58歲。右季肋區(qū)脹痛伴低熱4個月。

患者于4個月前開始感到右季肋區(qū)脹痛，偶有低熱，伴食欲減退。自服“消炎

利膽片”效果不明顯，體重減輕4Kg,否認其他病史。無煙酒嗜好。

查體：T37.4℃,P84次/分,R20次/分，BP100/60nunHgo慢性病容，自主體

位，淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚黏膜無黃染，肩及頸部可見蜘蛛痣，心肺檢

查未見異常。肝肋下5cm,質硬，有結節(jié)，脾肋下2cm,質中，無壓痛，移動性

濁音陰性。

輔助檢查：血常規(guī):Hbl20g/L,WBC4.6X107L,PltlOOX109/L,腹部B超示:

肝右葉直徑6cm實性低回聲占位性病變，脾腫大。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（10分）（一）

初步診斷1.原發(fā)性肝癌（僅答“肝癌”得3分）（4分）2.肝硬化（1分）

（二）主要診斷依據1.原發(fā)性肝癌（1）中年男性，右季肋區(qū)脹痛伴低熱，體重

減輕（1.5分）（2）肝大質硬（1分）（3）腹部B超示肝內單發(fā)占位（1.5

分）2.肝硬化（1）蜘蛛痣（0.5分）（2）肝大質硬，有結節(jié)，脾腫大（0.5

分）二、鑒別診斷（4分）1.轉移性肝癌（1.5分）2.肝良性腫瘤（肝血管瘤）

（1.5分）3.肝膿腫（0.5分）4.肝包蟲?。?.5分）三、進一步檢查（5分）1.

肝功能及血電解質平衡蛋白（1.5分）2.腹部CT或MRI（1.5分）3.病毒性肝炎

標志物檢測（1分）4.肝血管造影或核素肝掃描（1.5分）四、治療原則（3

分）1.手術治療（肝占位切除）（1分）2.腫瘤介入治療（1分）3.化療及放射

治療（0.5分）4.免疫治療和中醫(yī)中藥治療（0.5分）

［問答題］15.病歷摘要

男性，34歲。胸痛、氣促伴心悸半小時。

患者半小時前騎摩托車摔傷后出現胸痛、氣促、呼吸困難，面色蒼白伴心悸，

急診入院。既往體健，無肝炎、結核等傳染病史。無手術、外傷史及藥物過敏

史。

查體：T36℃,P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg,神志清楚，煩躁，大

汗，表情痛苦，瞼結膜蒼白，口唇發(fā)絹，頸靜脈怒張，氣管明顯移向右側，左

胸廓飽滿，呼吸運動較右側明顯減弱，未見反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有

骨擦音，局部壓痛明顯，上自頸部、胸壁直至上腹部均可觸及皮下氣腫，左側

上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞

及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齊，心音遙遠，未聞及病理性雜音，

腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，四肢

活動正常，病理反射未引出。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（10分）（一）

初步診斷1.左側多根肋骨骨折（2分）2.左側張力性氣胸（2分）3.左側氣胸

（1分）4.失血性休克（1分）（二）主要診斷依據1.左側多根肋骨骨折左胸壁

多根肋骨有骨擦音，局部壓痛明顯（1分）2.左側張力性氣胸嚴重呼吸困難，大

汗，口唇發(fā)絹，血壓顯著下降，廣泛皮下氣腫，左側氣胸體征（2分）3.左側氣

胸左下胸部叩診實音，左肺呼吸音消失（0.5分）4.失血性休克胸部外傷史，

P130次/分,BP70/42mmllg（0.5分）二、鑒別診斷（3分）1.心臟壓痛（1分）

2.閉合性氣胸（1分）3,多根多處肋骨骨折（連枷胸）（1分）三、進一步檢查

（4分）1.胸腔穿刺（2分）2.胸部正側位X線片（1.5分）3.血常規(guī)、血生化

（0.5分）四、治療原則（5分）1.抗休克治療、輸血、輸液（L5分）2.胸腔

穿刺，閉式引流，必要時開胸探查（1.5分）3.固定胸廓、鎮(zhèn)痛（1分）4.使用

抗生素防止感染（0.5分）5.保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽排痰，防治并發(fā)癥

（0.5分）

［問答題］16.病歷摘要

男性，38歲。乏力、面色蒼白半年，加重伴心悸1周。

患者半年來無明顯原因逐漸出現乏力，家人和同事發(fā)現面色逐漸蒼白，但能照

常上班，曾到醫(yī)院檢查，化驗有輕度貧血（具體不詳），未予治療，近1周來

乏力加重伴心悸，活動后明顯，遂來診，發(fā)病以來進食不多，但食欲正常，睡

眠好，尿色無改變，無便血和黑便，體重無明顯變化。

既往史：十二指腸潰病史5年，3年前行胃大部切除、畢H式吻合術。無肝、腎

疾病及痔瘡史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，常飲濃茶，家族史中無類似患

者。

查體：T36℃,P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg,貧血貌。無皮疹和出血

點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，瞼結膜和口唇蒼白，舌面正常。甲

狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率92次/分，律齊。腹平軟，無

壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb68g/L,RBC3.2X107L,MCV65fl,MCH23pg,

MCHC28%,WBC5.4X107L,分類NO.7,L0.26,MO.04,Plt290X

1O7L.Ret0.015o尿常規(guī)（-）,糞常規(guī)（-）。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）1.缺鐵

性貧血（3分）2.十二指腸潰瘍胃大部切除術后（1分）（二）主要診斷依據1.

缺鐵性貧血：（1）胃大部切除術后，逐漸發(fā)生乏力，面色蒼白，心悸等貧血癥

狀。常飲濃茶。（2分）（2）貧血貌，瞼結膜和口唇蒼白。（1分）（3）血常

規(guī)檢查符合小細胞低色素性貧血，Ret、WBC和分類、Pit均正常。（L5分）2.

十二指腸潰瘍胃大部切除術后（根據既往史）（1.5分）二、鑒別診斷（3分）

1.巨幼細胞貧血（1分）2.慢性病性貧血（1分）3.鐵粒幼細胞性貧血（1分）

三、進一步檢查（5分）1.血涂片觀察紅細胞形態(tài)。（0.5分）2.血清鐵、鐵蛋

白、總鐵結合力測定。（1分）3.骨髓檢查和鐵染色。（1.5分）4.血清葉酸和

維生素B12測定。（0.5分）5.糞隱血。（0.5分）6.胃鏡檢查。（1分）四、

治療原則（4分）1.口服鐵劑。（2分）2.必要時右旋糖酎鐵深部肌肉注射。

（L5分）3.調整飲食。（0.5分）

［問答題］17.病歷摘要

女性，37歲，右下腹痛、腹瀉4個月，伴低熱20天。

患者4個月前開始，自覺勞累后出現右下腹隱痛，常伴腹瀉，大便3?5次/

日，呈糊狀，未見膿血便。曾于公社衛(wèi)生院檢查糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-

）,未治療。近20天出現發(fā)熱，于午后多見。體溫在37.5?38c之間，口服頭

胞類抗生素效果不佳，為進一步診治收入院，發(fā)病以來，食欲減退，小便正

常，體重下降約5kg,既往無慢性胃腸疾病，婦科疾病，近半年月經不規(guī)律，無

腫瘤家族史。

查體：T37.6℃,P88次/分，R18次/分,BP體5/60mmHg,貧血貌，未見皮疹，

淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心率88次/

分，律齊，腹平軟，右下腹深壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。肝腮肋下未

觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。

輔助檢查:血常規(guī)：HbllOg/L,RBC3.7X1012/L,WBC9.0X109/L,L0.55,

Plt280X109/Lo糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（+）,尿常規(guī)正常，血沉52mm/h。

根劑灌腸檢查見回盲部激惹征象。

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（一）初步診斷

腸結核（3分）（二）主要診斷依據1.中年女性，慢性病程（0.5分）2.右下腹

痛、腹瀉伴午后低熱，口服頭抱類抗生素效果不佳（2分）3.查體：腹平軟，右

下腹深壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰

性。（L5分）4.實驗室檢查：血淋巴細胞增高，糞隱血陽性，血沉增快，鋼劑

灌腸檢查見回盲部激惹征象。（2分）二、鑒別診斷（4分）1.炎癥性揚病

（1.5分）2.慢性闌尾炎（1分）3,腸道腫瘤（1分）4.腸寄生蟲?。?.5分）

三、進一步檢查（5分）1.PPD試驗（1分）2.結腸鏡及病理學檢查（2分）3.

糞便病原學檢查（1分）4.結核菌相關性檢查（0.5分）5.血0^、腫瘤相關抗

原（0.5分）四、治療原則（4分）1,營養(yǎng)和休息（1分）2.合理應用抗結核藥

物（2.5分）3.對癥處理（0.5分）

［問答題］18.病歷摘要

女性，62歲。發(fā)作性胸痛2年。

患者于2年前開始出現勞累后心前區(qū)燒灼感，向左肩背部放射。伴心悸，胸痛

每次持續(xù)2?3分鐘，休息后可迅速緩解此后上述癥狀時有發(fā)作，程度和持續(xù)

時間同前?；疾∫詠?，日?；顒诱＃w重無明顯變化，睡眠差，大小便正

常，既往有高血壓病史3年，血壓最高達170/70mmHg,自服硝苯地平緩釋片

30mg,每日一次，血壓控制在130/60n】mHg左右，否認藥物過敏史，無煙酒嗜

好，無遺傳病家族史。

查體：T36.8℃,P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg,神志清楚，未見頸動

脈異常搏動。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/

分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳病，肝脾肋下未觸及，雙下肢

無水腫。

實驗室檢查：肌酸激酶（CK）21IU/L,肌酸激酶同工酶（CK-Mb）8U/L3

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷1.冠心?。?.5分）（1）穩(wěn)定性心絞痛（2分）（2）心功能I級

（NYHA分級）（0.5分）2.單純收縮期高血壓（2分）（二）主要診斷依據1.

冠心病、穩(wěn)定性心絞痛（1）老年女性，慢性病程（0.5分）（2）發(fā)作性胸痛與

勞累有關，休息后可迅速緩解，發(fā)作程度穩(wěn)定（1.5分）2.心功能I級無活動耐

量受限（1分）3.單純收縮期高血壓僅表現為收縮壓升高，血壓最高為

170/70mmHg（1分）二、鑒別診斷（4分）1.不穩(wěn)定型心絞痛（1分）2.急性心

肌梗死（1分）3.心臟神經癥（1分）4.胃食管反流?。?分）三、進一步檢查

（5分）1.心電圖及運動負荷試驗（1.5分）2.超聲心動圖（1分）3,血生化及

血常規(guī)檢查（1分）4.必要時行冠狀動脈造影檢查（1分）5.必要時行胃鏡或上

消化道鋼餐造影檢查（0.5分）四、治療原則（4分）1.一般治療：去除誘因，

低鈉鹽飲食（0.5分）2.緩解疼痛：使用硝酸酯制劑受體阻滯劑、鈣拮抗劑（1

分）3.使用抗血小板聚集藥物（0.5分）4.必要時行介入和/或外科治療（0.5

分）5,冠心病二級預防（0.5分）6.控制血壓治療及對癥治療（1分）

［問答題］19.病歷摘要

男性，65歲。發(fā)作性胸痛4年，加重1個月。

患者4年前出現發(fā)作性胸骨后痛，呈燒灼樣，多因情緒激動或勞累誘發(fā)，伴氣

短、乏力、出汗，休息3?5分鐘癥狀可自行緩解，無頭暈、頭痛。曾多次到當

地醫(yī)院就診，心電圖檢查大致正常，長期服用中藥治療'近1個月來胸痛發(fā)作

次數較前頻繁，并有夜間發(fā)作，持續(xù)6?7分鐘，含服硝酸甘油片可緩解?；疾?/p>

以來，生活和工作如常，唾眠可，大小便正常，體重無變化，既往無高血壓、

糖尿病病史及藥物過敏史。

實驗室檢查：肌酸激酶（CK）198U/L,肌酸激酶同工酶（CK-Mb）6U/L,肌鈣蛋

白T（cT-nT）0.03ng/mlo

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷（4分）1.冠心?。?.5分）（1）不穩(wěn)定型心絞痛（3分）（2）心功

能I級（NYHA分級）（0.5分）（二）主要診斷依據1.冠心病、不穩(wěn)定型心絞

痛（1）老年男性，吸煙史（1分）（2）心絞痛表現：勞累誘發(fā)胸痛，呈燒灼

樣，伴氣短、乏力、出汗，休息后癥狀可自行緩解，近期癥狀加重（2分）

（3）心肌壞死標記物正常（1分）2.心功能I級活動量不受限（1分）二、鑒

別診斷（4分｝1.急性心肌梗死（1分）2.穩(wěn)定型心絞痛（1分）3.胃食管反流病

（1分）4.心臟神經癥（1分）三、進一步檢查（5分）1.動態(tài)檢查心電圖及血

清心肌壞死標記物（1.5分）2.超聲心動圖（1分）3.血常規(guī)、血生化、凝血功

能檢查（1分）4.必要時行胃鏡或上消化道領餐造影檢查（0.5分）5.必要時行

冠狀動脈造影檢查（1分）四、治療原則（4分）1.一般治療：去除誘因、戒

煙、低脂飲食、休息（0.5分）2.緩解疼痛：使用硝酸酯制劑、13受體阻滯劑、

鈣拮抗劑（1分）3.使用抗凝劑抗血小板聚集藥物（1分）4.必要時行介入和/

或外科治療（1分）5.對癥治療及冠心病二級預防（0.5分）

［問答題］20.病歷摘要

男孩，7歲，發(fā)熱6天，咳嗽5天。

患兒6天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫最高達39.5℃。5天前開始咳噫，到醫(yī)

院就診?；炑Ｒ?guī)WBC6.0X1（）9/L,中性分葉核粒細胞0.66,淋巴細胞

0.34,診斷為“上呼吸道感染”?？诜⒛髁种勿蹮o效。幾天來患兒持續(xù)發(fā)

熱，體溫波動在38.5?40℃,咳嗽逐漸加重，有痰，咳重時偶伴嘔吐，無喘

息，無寒戰(zhàn)及驚厥。今天再次來診。拍胸片示右肺中葉片狀浸潤陰影。為進一

步診斷收入院。病后進食差，大小便及睡眠正常。既往體健，否認藥物過敏

史。按時預防接種。平素無偏食，家庭中無類似發(fā)熱患者。

查體:T39.5℃,P130次/分，R32次/分,BP90/60mmllg,急性病容，皮膚未見

出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。結膜無蒼白，鞏膜無黃染，眼部充

血。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。

腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。頸抵抗（-），Kernig征

（-）,Babinski征（-）。

實驗室檢查:血常規(guī)：Hbl26g/L,RBC4.0X1012/L,WBC9.0X109/L,中性粒細胞

0.73,淋巴細胞0.27,PltO.5X107L,C反應蛋白（CRP）56mg/Lo

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷肺炎支原體肺炎（僅答出“社區(qū)獲得性肺炎”或“肺炎”可得3.5

分。（4分）（二）主要診斷依據1.學齡兒童，急性起病，病程6天。（1分）

2.主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（1分）3.肺部體征不明顯（0.5分）4.胸部X

線片示右肺中葉片狀浸潤陰影（1分）5.化驗血WBC總數正常，中性粒細胞比例

高，CRP高（1分）6.阿莫西林治療無效（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.支

氣管炎（1分）2.病毒性肺炎（1分）3.細菌性或真菌性肺炎（1分）4.肺結核

（1分）三、進一步檢查（5分）1.血沉檢查或痰細菌培養(yǎng)（1分）2.肺炎支原

體抗體檢查（2分）3.血生化檢查（1分）4.必要時行胸部CT或支氣管鏡檢查

（1分）四、治療原則（4分）1.病原治療，首選大環(huán)內酯類（1.5分）2.對癥

治療：降溫，化痰、霧化（1.5分）3.一般治療：合理飲食，注意隔離以防交叉

感染（0.5分）4.并發(fā)癥治療：如有肝臟或心肌損害，給予相應處埋（0.5分）

［問答題］21.病歷摘要

男孩，1歲6個月，發(fā)熱，嘔吐2天。驚厥2次入院。

患兒2天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫波動在38?39.5℃,口服對乙酰氨基酚

體溫可暫時下降，幾小時后再次發(fā)熱。嘔吐每日3?4次，嘔吐物為胃內容物。

精神萎靡，時有煩躁，用手拍頭部。今天仍有發(fā)熱并出現驚厥2次，表現為雙

眼上翻，四肢抽動，呼之不應，每次持續(xù)約5?6分鐘，抽后精神差，為進一步

診冶收入院。病后進食差，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認藥物過敏

史。按時預防接種。已添加輔食。會說簡單話，會走路，家族中無發(fā)熱驚厥

者。

查體:T38.5℃,P130次/分，R38次/分,BP90/60mmHgo急性病容，煩躁。皮

膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。結膜無蒼白、鞏膜無黃染，咽

部充血。雙肺未聞及啰音，心界不大，心率130次份，律齊，未聞及雜音。腹

平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。頸抵抗（+）,Kernig征

（+）,Babinski征（+）。

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實驗室檢查：血常規(guī)：Hbll6g/L,RBC4.OX1O/L,WBC19.0X10/LoNO.86,

L0.14,Plt305X107L,C反應蛋白（CRP）56mg/Lo

參考解析：評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據（9分）（一）

初步診斷化膿性腦膜炎（僅答出“腦膜炎”得3分）（4分）（二）主要診斷依

據1.1歲6個月幼兒系化腦好發(fā)年齡，急性起?。?分）2,發(fā)熱、煩躁、精神萎

靡等感染中毒癥狀（1分）3.頭痛、嘔吐、驚厥等顱內壓增高表現（1