兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)（2025）解讀

兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)（2025）解讀一、引言兒童膿毒性休克是兒科急危重癥，是導(dǎo)致兒童死亡的重要原因之一。膿毒性休克是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)功能障礙和細(xì)胞代謝紊亂，可迅速進(jìn)展為多器官功能衰竭。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，兒童膿毒性休克的診治理念和方法不斷更新?！秲和摱拘孕菘斯芾韺＜夜沧R(shí)（2025）》（以下簡(jiǎn)稱“2025版共識(shí)”）在整合國(guó)內(nèi)外最新研究成果、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床專家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定而成，旨在進(jìn)一步規(guī)范兒童膿毒性休克的臨床管理流程，提高救治成功率，改善患兒預(yù)后。本共識(shí)涵蓋了從早期識(shí)別、快速干預(yù)到后續(xù)器官功能支持和康復(fù)管理的全流程內(nèi)容，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義。二、兒童膿毒性休克的定義與病理生理機(jī)制2.1定義2025版共識(shí)明確，兒童膿毒性休克是指由感染或可疑感染引起，雖經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)低血壓，需使用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）以保證重要臟器灌注，同時(shí)伴有組織低灌注表現(xiàn)（如高乳酸血癥、少尿、意識(shí)改變等）的臨床綜合征。該定義強(qiáng)調(diào)了感染是起始因素，循環(huán)功能障礙和組織灌注不足是核心特征，同時(shí)明確了診斷的關(guān)鍵要素，便于臨床醫(yī)生快速識(shí)別和診斷。2.2病理生理機(jī)制1.

炎癥反應(yīng)失控：當(dāng)病原體（細(xì)菌、病毒、真菌等）入侵機(jī)體后，免疫系統(tǒng)被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等）。在膿毒性休克早期，過度的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增加、微循環(huán)障礙。隨著病情進(jìn)展，機(jī)體進(jìn)入免疫抑制階段，抗炎因子過度釋放，導(dǎo)致免疫功能低下，易繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)。2.

微循環(huán)障礙與組織灌注不足：炎癥介質(zhì)的釋放使血管舒縮功能失調(diào)，導(dǎo)致微循環(huán)血流分布紊亂。小血管痙攣、微血栓形成，使組織器官灌注減少，細(xì)胞缺氧，能量代謝障礙。同時(shí)，血管通透性增加導(dǎo)致液體外滲，有效循環(huán)血容量減少，進(jìn)一步加重組織灌注不足，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。3.

凝血功能紊亂：膿毒癥狀態(tài)下，機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，同時(shí)抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到抑制，導(dǎo)致凝血-抗凝平衡失調(diào)。凝血因子消耗、微血栓形成，不僅加重微循環(huán)障礙，還可能引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），進(jìn)一步惡化病情。4.

細(xì)胞代謝異常：組織低灌注和缺氧導(dǎo)致細(xì)胞代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，乳酸生成增加，出現(xiàn)高乳酸血癥。同時(shí)，線粒體功能受損，細(xì)胞內(nèi)能量生成不足，細(xì)胞膜離子泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞水腫、凋亡，最終引起器官功能衰竭。三、兒童膿毒性休克的臨床表現(xiàn)與診斷3.1臨床表現(xiàn)1.

早期表現(xiàn)：患兒可出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫（體溫＞38.5℃或＜36℃）、心率增快、呼吸急促等非特異性癥狀。部分患兒表現(xiàn)為精神萎靡、煩躁不安、喂養(yǎng)困難；皮膚可出現(xiàn)花斑樣改變、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）。2.

進(jìn)展期表現(xiàn)：隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)明顯的循環(huán)功能障礙，如血壓下降、脈壓差減小、四肢厥冷、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷；呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)紺；肝臟、脾臟等器官可因淤血而增大。3.

晚期表現(xiàn)：發(fā)展為多器官功能衰竭，可累及心臟（心功能不全、心律失常）、肺臟（急性呼吸窘迫綜合征）、腎臟（急性腎損傷）、肝臟（肝功能衰竭）、胃腸道（應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷、腦疝）等。3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)2025版共識(shí)強(qiáng)調(diào)，兒童膿毒性休克的診斷需結(jié)合感染證據(jù)、循環(huán)功能障礙及組織低灌注表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷：1.

感染證據(jù)：存在明確的感染灶，或有感染的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常等），同時(shí)具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)病原學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)等陽性；抗原檢測(cè)陽性；PCR檢測(cè)病原體核酸陽性。2.

循環(huán)功能障礙：充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓，不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)不同：嬰兒＜65mmHg，1-10歲兒童＜70mmHg，10歲以上兒童＜70mmHg+2×年齡（mmHg）；或需使用血管活性藥物維持血壓。3.

組織低灌注表現(xiàn)：高乳酸血癥（血乳酸＞2mmol/L）；少尿；意識(shí)改變；皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。四、2025版共識(shí)的核心更新內(nèi)容4.1強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別與預(yù)警1.

建立預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)：2025版共識(shí)推薦采用兒童膿毒性休克早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)合患兒生命體征（體溫、心率、呼吸頻率、血壓）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（乳酸、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能）及臨床表現(xiàn)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分。當(dāng)評(píng)分達(dá)到預(yù)警閾值時(shí)，立即啟動(dòng)快速響應(yīng)機(jī)制，確保早期干預(yù)。2.

重視生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)：除乳酸外，共識(shí)新增對(duì)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）等生物標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)建議。PCT可輔助判斷感染嚴(yán)重程度和指導(dǎo)抗生素使用；suPAR可預(yù)測(cè)膿毒性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。4.2優(yōu)化液體復(fù)蘇策略1.

個(gè)體化液體復(fù)蘇：摒棄傳統(tǒng)“一刀切”的液體復(fù)蘇方案，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟功能和組織灌注情況制定個(gè)體化方案。對(duì)于心功能正常的患兒，可在1小時(shí)內(nèi)給予20ml/kg晶體液快速擴(kuò)容；對(duì)于存在心功能不全的患兒，需減慢補(bǔ)液速度，并密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等指標(biāo)。2.

限制過量液體復(fù)蘇：共識(shí)明確指出，過量液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致肺水腫、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥，加重器官功能損傷。建議在液體復(fù)蘇過程中，動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒反應(yīng)，當(dāng)組織灌注改善、血壓穩(wěn)定后，及時(shí)減少補(bǔ)液量。4.3規(guī)范血管活性藥物使用1.

首選藥物推薦：去甲腎上腺素成為兒童膿毒性休克血管活性藥物的一線首選。研究表明，去甲腎上腺素可有效提升血壓、改善組織灌注，且對(duì)心率影響較小。多巴胺僅適用于心率較慢的患兒，且需警惕其導(dǎo)致心律失常和內(nèi)臟血管收縮的風(fēng)險(xiǎn)。2.

聯(lián)合用藥策略：對(duì)于單用去甲腎上腺素效果不佳的患兒，推薦聯(lián)合使用血管加壓素或腎上腺素。同時(shí)，可加用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心肌收縮力，但需注意藥物間相互作用和不良反應(yīng)。4.4強(qiáng)化器官功能支持1.

呼吸支持：對(duì)于出現(xiàn)呼吸窘迫或低氧血癥的患兒，早期給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)正壓通氣；若病情無改善，及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。通氣策略采用肺保護(hù)性通氣，避免高潮氣量和高氣道壓導(dǎo)致肺損傷。2.

腎臟替代治療：對(duì)合并急性腎損傷的患兒，建議根據(jù)尿量、血肌酐、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析。CRRT具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、精準(zhǔn)控制液體平衡等優(yōu)勢(shì)，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒。3.

血液凈化治療：除傳統(tǒng)的CRRT外，共識(shí)新增對(duì)血漿置換、吸附治療等血液凈化技術(shù)的應(yīng)用建議。血漿置換可清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和毒素；吸附治療（如細(xì)胞因子吸附）有助于調(diào)節(jié)免疫紊亂，改善病情。五、兒童膿毒性休克的治療流程5.1初始復(fù)蘇階段（0-1小時(shí)）1.

快速評(píng)估與啟動(dòng)治療：一旦懷疑兒童膿毒性休克，立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)（心電、血壓、血氧飽和度），采集血標(biāo)本（血常規(guī)、血培養(yǎng)、生化、凝血功能、乳酸等），同時(shí)啟動(dòng)液體復(fù)蘇。2.

液體復(fù)蘇：在1小時(shí)內(nèi)給予20ml/kg晶體液快速靜脈輸注，若患兒仍存在低血壓或組織灌注不足，可重復(fù)補(bǔ)液，但需避免過量。補(bǔ)液過程中密切觀察患兒反應(yīng)，如血壓回升、尿量增加、皮膚灌注改善等。5.2優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)階段（1-6小時(shí)）1.

血管活性藥物應(yīng)用：經(jīng)初始液體復(fù)蘇后，若血壓仍未恢復(fù)，立即使用去甲腎上腺素，起始劑量0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。必要時(shí)聯(lián)合其他血管活性藥物或正性肌力藥物。2.

監(jiān)測(cè)與評(píng)估：持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）、乳酸等指標(biāo)，評(píng)估復(fù)蘇效果。若ScvO?＜70%或乳酸持續(xù)升高，可考慮輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白維持在7-9g/dl，或增加補(bǔ)液量、調(diào)整血管活性藥物劑量。5.3穩(wěn)定期治療（6小時(shí)后）1.

抗感染治療：在留取病原學(xué)標(biāo)本后，盡快給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，覆蓋可能的病原體。48-72小時(shí)后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，實(shí)施目標(biāo)性治療。2.

器官功能支持：針對(duì)不同器官功能障礙，采取相應(yīng)支持措施，如呼吸支持、腎臟替代治療、循環(huán)支持、營(yíng)養(yǎng)支持等。同時(shí)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥。3.

病因治療：積極處理感染源，如外科感染需及時(shí)清創(chuàng)引流，導(dǎo)管相關(guān)性感染需拔除感染導(dǎo)管。六、特殊類型兒童膿毒性休克的管理6.1新生兒膿毒性休克1.

治療特點(diǎn)：新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)不典型，診斷難度大。治療時(shí)需注意藥物劑量調(diào)整（如抗生素、血管活性藥物），避免使用腎毒性藥物。同時(shí)，加強(qiáng)保暖和營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.

特殊考慮：早產(chǎn)兒因器官功能不成熟，液體復(fù)蘇需更加謹(jǐn)慎，防止肺水腫和腦室內(nèi)出血；對(duì)于先天性心臟病合并膿毒性休克的新生兒，需兼顧循環(huán)功能和心臟病變的治療。6.2免疫抑制患兒膿毒性休克1.

感染風(fēng)險(xiǎn)與診斷：免疫抑制患兒（如接受化療、免疫抑制劑治療、患有先天性免疫缺陷病）易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，病原體多樣，診斷時(shí)需考慮特殊病原體（如真菌、病毒）。2.

治療策略：除常規(guī)抗感染治療外，可根據(jù)病情使用免疫調(diào)節(jié)劑（如丙種球蛋白、粒細(xì)胞集落刺激因子），并加強(qiáng)隔離防護(hù)，預(yù)防院內(nèi)感染。七、兒童膿毒性休克管理中的常見問題與對(duì)策7.1抗生素使用不當(dāng)1.

問題表現(xiàn)：經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇不合理，未能覆蓋病原體；抗生素使用療程不足或過長(zhǎng)，導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生或二重感染。2.

應(yīng)對(duì)措施：遵循“重拳猛擊、降階梯治療”原則，早期給予廣譜抗生素；根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥；嚴(yán)格掌握抗生素停藥指征，避免濫用。7.2液體管理失衡1.

問題表現(xiàn)：液體復(fù)蘇不足導(dǎo)致組織灌注持續(xù)惡化，或過量補(bǔ)液引發(fā)肺水腫、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。2.

應(yīng)對(duì)措施：采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織灌注參數(shù)；對(duì)于難治性休克患兒，可考慮使用白蛋白等膠體液輔助擴(kuò)容。7.3多學(xué)科協(xié)作不足1.

問題表現(xiàn)：兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、外科等科室之間溝通不暢，導(dǎo)致治療延誤或方案沖突。2.

應(yīng)對(duì)措施：建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，明確各科室職責(zé)；定期開展病例討論，制定統(tǒng)一治療方案；利用信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享。八、兒童膿毒性休克的預(yù)后與康復(fù)8.1預(yù)后影響因素1.

病情嚴(yán)重程度：休克持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、器官功能衰竭數(shù)量越多，預(yù)后越差。早期識(shí)別和干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2.

基礎(chǔ)疾?。汉喜⑾忍煨孕呐K病、免疫缺陷病等基礎(chǔ)疾病的患兒，死亡率更高。3.

治療措施：及時(shí)有效的液體復(fù)蘇、合理使用抗生素和血管活性藥物、積極的器官功能支持，可顯著提高生存率。8.2康復(fù)管理1.

器官功能評(píng)估：患兒出院后定期進(jìn)行心、肺、腎等器官功能評(píng)估，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況。2.

神經(jīng)發(fā)育隨訪：對(duì)存在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)的患兒，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估和早期干預(yù)，如康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等。3.

心理支持：經(jīng)歷重癥疾病的患兒及家庭常存在心理問題，需提供心理咨詢和支持，幫助其恢復(fù)正常生活。九、結(jié)語《兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)（2025）》整合了當(dāng)前最新