私人工傷協(xié)議書

私人工傷協(xié)議書?甲方（雇主）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（雇員）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在為甲方提供勞務過程中發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于______年____月____日在甲方處從事______工作時，因______原因發(fā)生工傷事故，致使乙方______（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，在______醫(yī)院接受治療，共住院______天，花費醫(yī)療費用共計人民幣______元。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實有效的工傷證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、費用清單等。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權依據(jù)協(xié)議追究乙方的違約責任。2.義務負責為乙方支付因工傷產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用。按照本協(xié)議約定向乙方支付工傷賠償款項。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，并提供必要的證明材料。自乙方工傷事故發(fā)生之日起，承擔乙方因工傷導致的停工留薪期工資，標準為乙方受傷前月工資收入______元/月，支付期限至乙方勞動能力鑒定結論作出之日止。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項及相關待遇。有權要求甲方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)。在工傷治療期間，有權享受相應的醫(yī)療待遇，如按照國家規(guī)定報銷醫(yī)療費用等。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，提供真實有效的證明材料。積極配合治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的指導。在停工留薪期內，不得從事與原工作相同或類似的工作，不得自行解除與甲方的勞動關系。按照本協(xié)議約定領取工傷賠償款項及相關待遇后，不得再就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或補償。三、工傷賠償款項及支付方式（一）工傷賠償款項明細1.醫(yī)療費用：人民幣______元（已實際發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用）。2.停工留薪期工資：按照乙方受傷前月工資收入______元/月，計算______個月，共計人民幣______元。3.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方勞動能力鑒定等級為______級，按照乙方受傷前月工資收入______元/月，計算______個月，共計人民幣______元。4.一次性工傷醫(yī)療補助金：根據(jù)當?shù)毓ｋU政策及乙方勞動能力鑒定等級，計算金額為人民幣______元。5.一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)當?shù)毓ｋU政策及乙方勞動能力鑒定等級，計算金額為人民幣______元。6.其他費用（如有）：人民幣______元。以上各項工傷賠償款項總計人民幣______元。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內，向乙方支付工傷賠償款項的______%，即人民幣______元；在乙方勞動能力鑒定結論作出之日起______個工作日內，支付剩余款項，即人民幣______元。甲方將賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付工傷賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金，違約金金額為未支付金額的______%。2.若甲方違反本協(xié)議約定，拒絕協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，導致乙方無法享受相應工傷待遇的，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假的工傷證明材料或違反本協(xié)議約定，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.若乙方在停工留薪期內擅自從事與原工作相同或類似的工作，甲方有權扣除已支付的停工留薪期工資，并要求乙方返還相應的工傷賠償款項。乙方應在甲方要求的期限內返還，每逾期一日，應按照應返還金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權通過法律途徑追究乙方的違約責任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在領取工傷賠償款項及相關待遇后，又就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或補償?shù)?，乙方應全額退還已領取的賠償款項，并按照已領取金額的______%向甲方支付違約金。同時，甲方有權通過法律途徑要求乙方返還多領取的款項，并承擔甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本