看牙免責(zé)協(xié)議書(shū)

看牙免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬在甲方處接受牙齒治療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方在甲方處看牙事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供以下牙齒治療服務(wù)：[詳細(xì)列舉具體的治療項(xiàng)目，如牙齒矯正、補(bǔ)牙、拔牙、根管治療等，并對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明]（二）服務(wù)預(yù)期效果甲方將盡力按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)業(yè)規(guī)范為乙方進(jìn)行治療，以改善乙方牙齒的現(xiàn)有狀況，緩解疼痛、恢復(fù)牙齒功能或達(dá)到美觀的效果。但由于個(gè)體差異及治療的復(fù)雜性，治療效果可能無(wú)法完全達(dá)到乙方的預(yù)期。（三）服務(wù)過(guò)程中可能涉及的材料及器械1.治療材料：甲方將根據(jù)乙方的具體病情，選用符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的牙齒治療材料，如補(bǔ)牙材料、假牙材料、正畸器械等。治療材料的質(zhì)量和性能將直接影響治療效果和乙方的口腔健康。2.治療器械：甲方使用的治療器械均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒和檢測(cè)，確保安全、有效。但由于器械的使用頻率較高，可能存在一定的損耗或故障風(fēng)險(xiǎn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、口腔狀況及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，制定合理的治療方案。有權(quán)要求乙方按照治療方案按時(shí)接受治療，并遵守甲方的相關(guān)規(guī)章制度。有權(quán)在治療過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況對(duì)治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方的同意。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)的牙齒治療服務(wù)。向乙方充分說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并確保乙方理解相關(guān)內(nèi)容。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療安全。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)信息。有權(quán)根據(jù)自身情況選擇是否接受甲方提供的治療服務(wù)。在治療過(guò)程中，有權(quán)對(duì)治療方案提出疑問(wèn)和建議，并要求甲方給予解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便甲方制定準(zhǔn)確的治療方案。按照甲方的要求按時(shí)接受治療，并遵守甲方的相關(guān)規(guī)章制度。按照約定支付治療費(fèi)用。在治療后，按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和復(fù)診，如因自身原因未按時(shí)復(fù)診導(dǎo)致病情延誤或加重，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。三、治療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)事項(xiàng)（一）治療風(fēng)險(xiǎn)1.一般風(fēng)險(xiǎn)牙齒治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、出血等正常反應(yīng)，這些反應(yīng)通常會(huì)在治療后的一段時(shí)間內(nèi)逐漸緩解。治療后牙齒可能會(huì)出現(xiàn)敏感、松動(dòng)等情況，需要一定的時(shí)間適應(yīng)和恢復(fù)。治療效果可能無(wú)法完全達(dá)到乙方的預(yù)期，如牙齒矯正可能無(wú)法達(dá)到理想的整齊度，補(bǔ)牙可能會(huì)出現(xiàn)填充物脫落等情況。2.特殊風(fēng)險(xiǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)：盡管甲方采取了嚴(yán)格的消毒措施，但由于口腔環(huán)境的特殊性，治療過(guò)程中仍有可能發(fā)生感染，如牙周炎、牙髓炎、敗血癥等。感染可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，需要進(jìn)一步治療。過(guò)敏反應(yīng)：乙方可能對(duì)治療過(guò)程中使用的材料、藥物等產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)的癥狀可能包括皮疹、瘙癢、呼吸困難等，嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)可能會(huì)危及生命。意外損傷風(fēng)險(xiǎn)：在治療過(guò)程中，由于乙方自身的身體狀況、配合程度或其他不可預(yù)見(jiàn)的原因，可能會(huì)導(dǎo)致牙齒折斷、牙槽骨骨折等意外損傷，需要進(jìn)一步的治療和修復(fù)。全身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：某些牙齒治療可能會(huì)引發(fā)全身并發(fā)癥，如心臟疾病、腦血管疾病等，尤其是對(duì)于患有全身性疾病的乙方，風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更高。（二）免責(zé)事項(xiàng)1.因乙方隱瞞病情、病史、過(guò)敏史等重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問(wèn)題或加重乙方病情的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.因乙方未按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和復(fù)診，導(dǎo)致病情延誤或加重的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.因乙方自身身體狀況特殊或存在其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致治療無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)盡力采取措施減少損失，并及時(shí)通知乙方。四、費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的治療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：[詳細(xì)列出各項(xiàng)治療項(xiàng)目的費(fèi)用金額]（二）支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。在治療過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。治療結(jié)束后，乙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余的治療費(fèi)用。（三）費(fèi)用調(diào)整如因治療方案的變更、治療材料的更換等原因?qū)е轮委熧M(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方同意后進(jìn)行調(diào)整。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供治療服務(wù)，或因甲方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致治療出現(xiàn)問(wèn)題，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等直接損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并依法承擔(dān)其他法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反甲方的規(guī)章制度，影響治療秩序或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方未按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和復(fù)診，導(dǎo)致病情延誤或加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決方式本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效及期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部治療服務(wù)并支付完畢所有費(fèi)用之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在協(xié)議履行期間，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，