皮埋手術(shù)協(xié)議書

皮埋手術(shù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿選擇接受皮埋手術(shù)，并在充分了解手術(shù)相關(guān)信息后，決定由甲方為其實(shí)施該手術(shù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就皮埋手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：皮下埋植避孕手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱"皮埋手術(shù)"）2.手術(shù)內(nèi)容：甲方通過(guò)將含有孕激素的硅膠囊管埋植于乙方左上臂內(nèi)側(cè)皮下，使孕激素緩慢釋放，從而達(dá)到避孕目的。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果，決定是否為乙方實(shí)施皮埋手術(shù)。按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，收取皮埋手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說(shuō)明皮埋手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等情況，確保乙方充分了解手術(shù)相關(guān)信息。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照有關(guān)操作規(guī)范為乙方實(shí)施皮埋手術(shù)。配備與開展皮埋手術(shù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備、設(shè)施，并保證其正常運(yùn)行。在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進(jìn)行皮埋手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中密切觀察乙方的生命體征及身體狀況，確保手術(shù)安全進(jìn)行。如遇緊急情況，應(yīng)采取必要的救治措施。術(shù)后為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知乙方注意事項(xiàng)，如保持傷口清潔干燥、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解皮埋手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、效果等。要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理提出合理的意見(jiàn)和建議。在充分考慮自身身體狀況及意愿的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受皮埋手術(shù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息。簽署本協(xié)議前，認(rèn)真閱讀并理解協(xié)議內(nèi)容，如有疑問(wèn)及時(shí)向甲方咨詢。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，積極配合甲方做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格遵守手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，按時(shí)服藥、定期復(fù)查。按照約定支付皮埋手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)皮埋手術(shù)費(fèi)：[X]元術(shù)前檢查費(fèi)：[X]元術(shù)后復(fù)查費(fèi)：[X]元其他費(fèi)用（如有）：[X]元總費(fèi)用：[X]元2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[具體付款期限]內(nèi)，將皮埋手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.皮埋手術(shù)雖然是一種相對(duì)安全有效的避孕方法，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，具體如下：感染：手術(shù)部位可能發(fā)生感染，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。出血：手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)行止血處理。月經(jīng)紊亂：包括月經(jīng)周期改變、月經(jīng)量增多或減少、閉經(jīng)等。局部硬結(jié)：皮下埋植劑周圍可能形成硬結(jié)，一般在術(shù)后數(shù)月內(nèi)逐漸軟化吸收，但也有少數(shù)情況硬結(jié)持續(xù)存在或加重。過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)埋植劑中的藥物或其他成分過(guò)敏者，可能出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。其他：還可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力等不適癥狀，以及埋植劑移位、斷裂等情況。2.甲方在手術(shù)前已向乙方詳細(xì)說(shuō)明上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并經(jīng)乙方確認(rèn)已充分了解。乙方在知曉風(fēng)險(xiǎn)的情況下，仍自愿選擇接受皮埋手術(shù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供皮埋手術(shù)服務(wù)，或因甲方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的全部費(fèi)用，賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等），并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)其他法律責(zé)任。甲方如違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若乙方未如實(shí)告知甲方與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。乙方如違反手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致自身健康受損或影響手術(shù)效果的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至皮埋手術(shù)相關(guān)事宜處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲