2025兒童重癥早期康復介入的臨床實踐指南解讀課件

兒童重癥早期康復介入的臨床實踐指南解讀（2025）目錄01前言02主要內容解讀前言01前言

兒童重癥早期康復指在危重癥患兒的生命體征趨于穩(wěn)定時，針對功能障礙所開展的早期康復治療。近年來，證據表明早期康復不僅能使成人重癥患者獲益，且已被證明是安全的。但處于生長發(fā)育期兒童的生理、心理及社會發(fā)展特征均不同于成人，兒童重癥康復不能簡單參照成人指南。我國兒童重癥康復體系雖在推進，但仍面臨介入時機、評定與治療等難題，急需臨床實踐指南規(guī)范化發(fā)展。

考慮到兒童重癥康復在我國不同級別醫(yī)療機構發(fā)展的不平衡及指南的實用性，本指南主要從兒童重癥康復的可行性、重癥患兒常見系統功能障礙的早期康復兩部分進行討論。臨床問題及推薦意見02（一）兒童重癥康復的可行性）

臨床問題1：重癥患兒能否從早期康復治療中獲益？推薦意見1：重癥患兒可以從早期康復治療中獲益。早期康復治療有助于縮短機械通氣時間和PICU住院時間，降低譫妄發(fā)生率，并增強肌肉力量（2C）。8項研究匯總的Meta分析顯示，早期康復可以縮短機械通氣時間（均數差=-0.88d，95%

CI-1.46~-0.31d，

P=0.003）

。11項研究匯總的Meta分析顯示，早期康復可以縮短PICU住院時間（均數差=-1.13d，95%

CI-2.18~-0.07d，

P=0.037）

。2項研究匯總的Meta分析顯示，早期康復可以降低譫妄發(fā)生率［17.3%比35.0%，相對危險度（relativerisk，

RR）=0.50，95%

CI

0.30~0.82，

P=0.006］

。（一）兒童重癥康復的可行性）

臨床問題2：早期康復在重癥患兒中是安全的嗎？推薦意見2：在滿足早期康復啟動適應證并排除相關禁忌證的重癥患兒中，早期康復是安全的（1D）。9項研究共報道了1104例重癥患兒在早期康復治療中均無不良事件發(fā)生。7項研究匯總的Meta分析結果顯示，開展重癥患兒早期康復治療中最常見的不良事件是心率改變、血氧飽和度下降、血壓變化、管道脫落及精神狀態(tài)改變，其發(fā)生率分別是1.29%（95%

CI

1.04%~1.61%，6030人次）、1.13%（95%

CI

0.90%~1.43%，6360人次）、0.83%（95%

CI

0.31%~1.47%，5298人次）、0.76%（95%

CI

0.56%~1.03%，5285人次）、0.21%（95%

CI

0.15%~0.31%，12135人次）

（一）兒童重癥康復的可行性）

臨床問題3：康復醫(yī)學專業(yè)在什么時間介入重癥患兒的早期康復？推薦意見3：對于在PICU治療時間超過或預計超過72h的重癥患兒，在生命體征穩(wěn)定、初步評估表明可能受益于早期康復的前提下，建議啟動邀請包括康復醫(yī)學專業(yè)人員參加的多學科診療團隊（MDT）會診，適時開展康復評定和康復治療（GPS）。尚缺乏康復干預啟動時機對重癥患兒獲益影響的系統研究。8項研究對在PICU治療時間超過或預計超過48h的重癥患兒實施康復治療

，5項研究對在PICU治療時間超過或預計超過72h的重癥患兒進行康復治療。（一）兒童重癥康復的可行性）臨床問題4：重癥患兒早期康復介入指征和治療暫停預警指標是什么？推薦意見4：重癥患兒早期康復啟動的適應證、禁忌證以及康復治療暫停的預警指標需在充分考慮呼吸、循環(huán)和神經等系統功能是否耐受的基礎上，由MDT討論決定，在達到相關臨床指征后建議啟動早期康復治療（GPS）。

盡管接受早期康復干預的患兒原發(fā)疾病異質性較大，但研究一致認為，呼吸、循環(huán)和神經系統能否耐受是決定早期康復啟動與暫停的關鍵。若患兒入院時死亡風險高、使用神經肌肉阻斷劑、接受持續(xù)腎臟替代治療，或存在嚴重智力障礙、語言障礙及不能配合治療的情況，應推遲早期康復啟動。（一）兒童重癥康復的可行性）

臨床問題5：重癥患兒早期康復的手段是什么？推薦意見5：需要從神經功能、血流動力學、呼吸、肌力等方面對患兒整體狀態(tài)進行評定，經MDT討論后，選擇相應水平的康復手段和強度（2D）。在啟動早期康復前，需對患兒進行神經功能、血流動力學、呼吸及肌力等方面的綜合評估，并根據評估結果制訂個性化康復方案。神經功能評估包括使用行為狀態(tài)量表（SBS）判斷鎮(zhèn)靜程度，通過格拉斯哥昏迷評分法評估意識狀態(tài)。呼吸功能評估涵蓋呼吸機參數、氧合狀態(tài)、困難氣道、氣管切開狀態(tài)

。心血管系統評估則關注血流動力學和血管活性藥物使用情況

。（一）兒童重癥康復的可行性）

臨床問題6：中醫(yī)康復技術能否作為重癥患兒早期康復的有效手段？推薦意見6：中醫(yī)康復技術可作為早期康復治療的輔助手段（2D）。1項成人Meta分析顯示，中醫(yī)藥治療可提高重癥監(jiān)護室獲得性肌無力（ICUAW）患者臨床療效（RR=1.35，95%CI1.20~1.52，P<0.001），改善肌力（標準化均數差=1.00分，95%CI0.67~1.33分，P<0.001），縮短機械通氣時間（標準化均數差=-1.47d，95%CI-1.84~-1.09d，P<0.001）、ICU住院時間（均數差=-3.28d，95%CI-3.89~-2.68d，P<0.001）及總住院時間（均數差=-4.71d，95%CI-5.90~-3.53d，P<0.001）

。（一）兒童重癥康復的可行性）臨床問題7：監(jiān)護人參與早期康復過程，能否為重癥患兒帶來獲益？推薦意見7：監(jiān)護人參與實施康復方案，協助專業(yè)人員進行康復治療，會促進患兒離床活動并減輕監(jiān)護人心理壓力（2D）。Redivo等調查了213例進行離床活動的重癥患兒，發(fā)現62%的患兒在離床活動時得到了父母或護士的幫助，離床活動與家屬參與度相關（調整比值比=3.31，95%CI1.70~6.43）。Colwell等對120對父母患兒配對病歷的橫斷面調查顯示，87%的父母認為早期康復不會導致明顯的壓力。因此，應該鼓勵重癥患兒的監(jiān)護人參與早期康復治療的決策，若條件許可，監(jiān)護人可在專業(yè)人員的指導下，協助參與康復治療，從而為后續(xù)科學照護做準備。（二）重癥患兒常見系統功能障礙的早期康復臨床問題8：重癥患兒的吞咽功能評定及有效康復手段是什么？推薦意見8：建議對所有疑似存在吞咽困難的重癥患兒進行吞咽功能評定（1D）。根據患兒的具體配合情況，可選擇飲水實驗、進食評估、臨床吞咽評估及儀器評估（吞咽造影或喉內窺鏡）進行吞咽功能評定（2D）。對于確診有吞咽功能障礙的重癥患兒，推薦實施吞咽康復治療（1C）。重癥患兒常因氣管插管、意識障礙或神經肌肉疾病等原因導致吞咽困難。包括了941例重癥患兒的6項研究匯總的Meta分析顯示，吞咽困難的發(fā)生率為46%（95%CI31%~62%）

。2項研究對拔管后存在吞咽困難的重癥患兒臨床結局的Meta分析顯示，PICU住院時間（均數差=7.65d，95%CI4.57~10.72d，P<0.001）及總住院時間（均數差=10.83d，95%CI1.39~20.28d，P=0.025）均延長。（二）重癥患兒常見系統功能障礙的早期康復臨床問題9：重癥患兒的呼吸功能評定及有效康復手段是什么？推薦意見9：建議將血氣分析中的PaO2、PaCO2和氧合指數的變化，以及能否成功撤除呼吸機，作為評估康復干預后呼吸功能改善的常規(guī)指標。如果條件允許，建議進一步納入膈肌厚度和膈肌增厚分數的測量數據（2D）。氣道廓清技術及體外膈肌起搏治療可能是重癥患兒呼吸功能障礙的有效康復治療手段（2D）。重癥患兒呼吸功能評估最常用血氣分析，然后依次為機械通氣維持時間、撤機成功率、超聲測定膈肌厚度及增厚分數

。呼吸動力學、自主排痰能力、咳嗽反射能力及胸部影像學改變也見于部分研究

。（二）重癥患兒常見系統功能障礙的早期康復臨床問題10：如何預防和治療兒童ICUAW？推薦意見10：建議對于長時間機械通氣，尤其預計通氣治療時間超過7d的患兒常規(guī)進行ICUAW篩查（1D）。參考MRC評分的肌力檢查和神經電生理檢查可作為ICUAW的診斷標準，必要時可行肌肉活檢協助診斷（2D）。減少ICUAW發(fā)生的危險因素，以及早期活動和神經肌肉電刺激治療，可能是預防和治療ICUAW的有效措施（2D）。ICUAW是重癥疾病期間出現的一種臨床綜合征，以四肢對稱性乏力為主要表現，無法由原發(fā)病解釋，包括危重癥肌病、危重癥多發(fā)性神經病及危重癥多發(fā)性神經肌病3種亞型，其具體發(fā)生機制尚不明確。