醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程SOP

醫(yī)院感染管理原則操作規(guī)程（SOP）

消毒供應中心（室）感染管理SOP

工作質(zhì)量管理

一、物品回收、分類

1.工作人員?可收可反復使用后的醫(yī)療器械時，應做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。

供應室物品互換清單，記錄回收日期、科室、物品名稱等；

2.按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等邊行回收，用品每日清潔、消

毒后備用：

3.分類放在去污區(qū)的分類臺上進行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流。

二、物品清洗

I.手工清洗

①做好個人防護，戴防護手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套，戴帽子及穿防

護鞋：

②在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗；

③污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔細刷洗螺紋、縫隙

等處。刷子須在水面下操作，以免水滴監(jiān)賤形成氣溶膠污染環(huán)境：

④刷子H勺大小必須符合清洗器械H勺通道、零件、軸節(jié)和齒樽的尺寸，刷子太小，刷毛不

能完全接觸管壁，刷洗不徹底：刷子太大，刷毛倒伏，減少清洗效果：

⑤清洗劑應選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操;乍人員H勺視線被擋住；

⑥手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。

2.清洗機清洗

分類后的物品應放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充足打開，容器

類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表囪和容器內(nèi)面必須充足震觸水流；基本清洗過程為：

沖洗一清洗劑清洗一漂洗一93C熱水消毒一（潤滑一干燥）。

3.超聲波清洗：重要清洗細小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的

措施盡量地將器械上大的污染物清除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗,

干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。

三、器械質(zhì)量檢查

1.目測：①清洗質(zhì)量檢查：用肉眼觀測清洗后器械必須光潔如新，無殘留物質(zhì)，無血

漬、銹漬、污漬、腐蝕斑點和水垢，不合格器械通過傳遞窗到去污區(qū)重新處理：②器械功能

檢查：檢查器械功能的完好性，靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械與否

干燥等；器械功能損毀或銹蝕嚴重，應及時維修或報廢。

2.每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械皿新清

洗：

3.各類器械清洗后，嚴禁采用放置在空氣中自然干燥H勺措施。

四、器械的包裝

1.包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；反復使用的包布必須一

用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透：

2.盤、盒、碗類物品，應單個包裝，包裝時應打開蓋子，多種包裝時，所有器皿的開

口應朝向同一種方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽日勺

穿透：

3.需要拆卸的器械應拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開：管腔類物品盤繞放

置，不可打折，接頭口勺開關應打開，保持管腔暢通，以利滅菌因子接觸所有物體表而：

4.器械包的J用量不得超過7公斤，敷料包重量不超過5公斤。預真空和脈動壓力蒸汽滅

菌器口勺物品包裝體枳不得超30cmX30cmX50cm：卜.排氣蒸汽滅菌器的物品包裝體枳不得超

過30cmX30cmX25cm：

5.滅菌物品包必須包裝嚴密，捆扎松緊適度，包外用化學指示膠帶貼封。高度危險性物

品包內(nèi)放置化學指示卡；

6.滅菌包外應注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代

號。

五、物品裝載

1.裝載時物品不要堆放，應用專用的滅菌架或籃筐：各類物品應按規(guī)定擺放，器械類

包應平放，盆盤碗類物品應斜放或倒立，紡織類物品應豎放，芻動啟閉式篩孔容器應平放，

并打開篩孔：玻璃瓶等底部無孔口勺器吼物品應倒立或側(cè)放：滅菌包內(nèi)容器開口應一致，以利

于蒸汽進入和空氣排出；滅菌包之間應間隔一定距離（22.5cm）,以利蒸汽置換空氣；物品

不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以防止產(chǎn)生冷凝水：

2.盡量將同類物品同鍋滅菌（尤其是自備包），不?樣類物品同鍋滅菌時，則以最難到

達滅菌物品所需的溫度和時間為準，紡織類物品應放在上層，金屬類物品應放在下層。

3.裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。

2.關閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學指示膠帶變色狀況，未到達或有疑問時，應重

新滅菌：

3.檢查滅菌包裝的的完整性、干燥狀況，濕包和有明顯水漬的包應視為滅菌失??；

4.滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應視為污染。

六、滅菌物品的儲存管理

1.滅菌物品寄存區(qū)應由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手冊J衛(wèi)生，其他無關人員不得入

內(nèi)；

2.所有滅菌物品寄存前應仔細檢查，符合規(guī)定才能進入滅菌物品寄存區(qū)儲存；

3.滅菌物品應放在潔凈口勺櫥柜內(nèi)或寄存架上：寄存架（櫥）必須離地面20-25cm,離天

花板50cm,離墻5cm處儲存；

4.滅菌物品寄存區(qū)應清潔、干燥。溫度應在20°C-24°C,相對濕度應＜70%：

5.滅菌物品分類放置、位置固定、標識清晰，按有效期次序排列，嚴禁過期；

6.滅菌物品寄存H勺有效期：在溫度20°C-24°C、濕度低于70%H勺寄存條件下，棉布包裝

材料的無菌物品有效期為14大；未到達溫濕度規(guī)定為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝H勺無菌物

品有效期為1個月：紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器日勺無菌物品有效

期宜為6個月：

7.一次性使用無菌醫(yī)療物品須清除外包裝后方能進入無菌物品寄存區(qū)：入庫時檢查并

應記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

8.已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

七、滅菌物品的發(fā)放

根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運送車或容器或加防塵罩進行發(fā)放,

并作好發(fā)放時口勺記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者

等內(nèi)容。發(fā)放滅菌物品時應注意：

1.發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學指示膠帶變色狀況，有效期或與否濕包。

有疑問時，應重新進行清洗包裝和滅菌處理；

2.發(fā)放滅菌物品H勺運送車、容器等工具應每日清潔，有污染時消毒干燥后備用：

3.從滅菌物品寄存區(qū)發(fā)出口勺物品不能再退回寄存區(qū)，可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快

發(fā)放。過期滅菌物品須從寄存區(qū)取出，重新進行清洗包裝和滅黃處理：

4.一次性使用無菌醫(yī)療用品應由專人監(jiān)管，發(fā)放時應檢查包裝與否符合規(guī)定，包括標

識清晰、包裝無污漬、水漬、霉變、無破損、變形等；

5.定期進行一次性無菌醫(yī)療用品口勺盤點并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應立即停止發(fā)放和

使用，并告知有關部門追回。

有關監(jiān)測

一、壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測

1.物理監(jiān)測（工藝監(jiān)測）：每鍋進行，持續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應記錄臨界

點的時間、溫度與壓力值；

2.化學監(jiān)測

①化學指示膠帶：將其粘貼于每一種待火苗物品包外，通過觀測顏色的變化，判斷與否

通過滅菌處理，膠帶長度不不不小于3個條紋：

②化學指示卡：放置在高危險性待滅菌物品包中央，卡的長度有原則對比色，通過觀測

顏色H勺變化，判斷與否到達滅菌條件。

③BT）試驗：預真空和脈動真空壓力滅菌器每日開始滅菌前進行B-D測試，詳細作法:

（B-D測試包由100%脫脂純棉布折疊成長30cm±2cm＞寬25cm土2cm、高25cm-28cm大小H勺

布包裹），將專門的B-D測試紙，放入棉布測試包的中間；測試包的重量為4kg±5%或用一

次性B-D測試包。B-D測試包水平放于滅菌柜內(nèi)滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣底前方；

柜內(nèi)除測試包外無任何物品：134“C,3.5—4分鐘后，取出B-D測試紙觀測顏色變化，均勻

?致變色，闡明冷空氣排除效果良好，滅菌可以使用：反之闡明有冷空氣殘留，不能使用，

需檢查B-D測試失敗原因，直至BD測試合格后該鍋方可使用。對于新安裝和大修后的設備，

B-D試驗合格后該鍋方可使用，

3.生物監(jiān)測

①每周監(jiān)測1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞（ATCC7953或SSIK31SR株）對滅菌器的滅

菌質(zhì)量進行生物監(jiān)測。

②檢測措施：將生物指示物置于原則試驗包中心部位，原則試驗包置于滅菌器排氣口，

上方或生產(chǎn)廠家提議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，并設陽性對照，如不是自含式生物指示管

還須設陰性對照。經(jīng)一種滅菌周期后，恒溫培養(yǎng)箱56°C培養(yǎng)48小時（如用指示菌片按產(chǎn)品

闡明書執(zhí)行），嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部同意，并在有效期內(nèi)使用。特殊狀況下

（如有植入物）經(jīng)壓力蒸汽滅菌器迅速監(jiān)測儀監(jiān)測3小時陰性，可放行使用。原則試驗包制

作措施：由16條41cmX66cm全棉手術巾制成，將每條手術巾的長邊先折成3層，短邊折成

2層然后疊放，制成23cmX23cmxl5cm大小的測試包。

③成果鑒定：原則試驗包中心部位，預真空滅菌柜室內(nèi)口勺浜甲酚紫蛋白陳水培養(yǎng)基由紫

色一紫色，對照組紫色一黃色，鑒定為滅菌合格。溟甲酚紫蛋白陳水培養(yǎng)基由紫色一黃色，

對照組紫色一黃色時，鑒定滅菌過程不合格。

二、環(huán)氧乙烷（E0）滅苗效果監(jiān)測

1.每次滅菌均應進行程序監(jiān)測。每個滅菌物品用專用的紙塑袋（有變色條塊）相稱于

化學指示膠帶作用，作為滅菌過程的標志；包內(nèi)放化學指示卡，作為滅菌效果的參照。

2.每鍋應做生物監(jiān)測，采用枯草桿菌黑色變種芽胞（ATCC9372）,對壞氧乙烷滅菌器H勺

滅菌質(zhì)量進行生物監(jiān)測。詳細做法：

將畢生物指示劑放于一種20ml注射器內(nèi)，去掉針頭和針頭套，生物指示劑帶孔的塑料

帽應朝注射器針頭處，再將注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）：再用一條全棉

小毛巾兩層包裹，一起放人一剝離式包裝袋內(nèi)。

生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位.

成果鑒定：在滅菌周期完畢后立即將生物指示物從被滅菌物品中取出，經(jīng)供應室環(huán)氧乙

烷迅速監(jiān)測儀監(jiān)測4小時陰性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草桿菌黑色變種芽胞菌

片必須經(jīng)衛(wèi)生部同意，并在有效期內(nèi)使用。

三、過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測

1.生物監(jiān)測每周至少1次，選用對過氧化氫等離子耐受力強的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使

用原則菌株進行滅菌處理后，進行培養(yǎng)以測定滅菌效果。

2.檢測措施：必須使用專用的滅菌系統(tǒng)生物培養(yǎng)試劑來監(jiān)測機器的滅菌能力，將生物

培養(yǎng)試劑放在滅菌袋里，放置在滅菌艙的零點部位，通過一次滅菌循環(huán)后將待測菌株和培養(yǎng)

基混合，560c恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時，24和48小時各觀測一次成果。

3.成果鑒定：整個滅菌過程結束后，從滅菌艙內(nèi)取出生物檢測試劑，浪甲酚紫蛋白陳

水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組由紫色一螢色，鑒定為滅菌合格。澳甲酚紫蛋白陳水培養(yǎng)基,

由紫色一黃色，對照組由紫色一黃色時，鑒定滅菌過程不合格.

ICU工作人員感染管理SOP

一、工作人員管理

1.工作服：可穿著一般二作服進入ICU,應保持服裝的清潔，每周更換2—3次。接觸

特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人也許有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，

應穿隔離衣。

2.口罩：接觸有或也許有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺也許時，無菌操

作時應戴口罩。

3.鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟（如雨天），酌情穿鞋套。不得

穿露腳趾的拖鞋。

4.工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或也許會有體液噴濺時，必須

戴帽子。

5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體

液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，提議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，

護理不一樣病人或醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊狀況

下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進行高危操作，應戴雙層手套。

6.嚴格執(zhí)行手IJ生規(guī)范.

7.人員數(shù)量：必須保證有足夠H勺醫(yī)護人員。醫(yī)師和護士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為

0.8-1：1和2.5—3：1以上，

8.工作人員患感冒、腹瀉等也許會傳播的感染性疾病時，應防止接觸病人。

9.醫(yī)護每年應接受醫(yī)院感染控制有關知識的培訓，衛(wèi)生保潔人員應接受消毒隔離知識

和技能的培訓。

二、病人管理

1.應將感染與非感染病人分開安頓。

2.對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感

染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。

3.對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，應有醒目的標識，盡量隔離于單

獨房間，如房間局限性，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安頓.

4.對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護理，固定人

員。

5.接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安頓于單間病房并有保護性隔離醒目H勺

識。

6.醫(yī)務人員不可同步照顧負壓隔離室內(nèi)的病人和保護性隔離H勺病人。

7.如無禁忌證，應將床頭抬高30°。

8.重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危原因的病人，采用洗必泰漱口或口腔

沖洗，每日四次。

三、探視管理

1.盡量減少不必要的訪客探視。

2.若被探視者為隔離病人，提議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟（如雨天）應

穿鞋套。

3.探視呼吸道感染病人，提議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、

SARS等，應防止探視。

4.進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手；

5.探視期間，盡量防止觸摸病人周圍物體表面。

6.訪客有疑似或證明呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼小朋友，應防止進入ICU探視。

四、建筑布局規(guī)定

1.放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房

區(qū)域等，應相對獨立。

2.每個1CU管理單元，至少配置12個單人房間，用于隔離病人。設置病床數(shù)量不適

宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設為單問或分隔式病房。

3.ICU每病床使用面枳不得少于15才，床間距應在1米以上；單人房間的每床使用面

積不少于18M%

4.配置足夠的手衛(wèi)生設施。醫(yī)療區(qū)域提議每2張床設置1個洗手池，單人房間應設置

洗手池。采用腳踏式、肘式或感應式等非手接觸式水龍開關，并配置擦手紙等干手設施。每

張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。

產(chǎn)房感染管理SOP

一、建筑布局

（一）布局流程

嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確,限制區(qū)包括：正常分娩室、

隔離分娩室、無菌物品存存間；半限制區(qū)包括：更衣室、刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器

械室、辦公室、生活區(qū)：非限制區(qū)包括：產(chǎn)婦接受區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。遵守

人流、物流，潔污通道分開H勺原則。

（二）環(huán)境管理

1.產(chǎn)房周圍必須清潔，無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨立。

2.產(chǎn)房內(nèi)墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒。

3.產(chǎn)房內(nèi)物品必須保持清潔、整潔、無塵，定期通風換氣、空氣消毒。

4.拖把、抹布分區(qū)專用，設有標志。

5.濕式打掃，產(chǎn)房內(nèi)地而、桌面、儀器和手術燈表面及其他物體表而每日用清水擦拭,

被病人血液、體液污染時用IDOOmg/L含氯消毒液擦拭。

6.在持續(xù)兩臺分娩之間要清潔地面、臺面及其他物體表面，若有血跡或污染則用

100（hng/L含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。

7.每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時應立

即清潔，并用1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地。

8.空調(diào)及空氣消毒器過濾板、過濾網(wǎng)定期清洗，保持清潔。

9.窗簾定期清洗，保持清潔。

10.分娩中產(chǎn)生的J廢棄物嚴格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定執(zhí)行。

二、人員管理

1.嚴格參觀、實習和陪護制度，最大程度地減少人員流動。

2.凡進入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。

3.患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時，暫停產(chǎn)房工作。

4.待產(chǎn)人員進入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽從工作人員的安排。

5.私人物品不得帶入分娩室內(nèi)。

三、工作質(zhì)量

（■）建立健全各項規(guī)章制度：清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、感染管理

匯報制度等。

（二）無菌技術

1.接產(chǎn)前必須進行外科洗手。

2.保持無菌單及手術衣干燥，潮濕視為污染應更換。

3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

4.助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專用剪、結扎用品等，嚴禁斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。

5.無菌物品標識明確、規(guī)范，無過期，按滅菌日期及有效時限依次排列，專柜放置。

6.無菌包、無菌紗布、無菌棉球啟動后保留時間不超過24小時；無菌持物鉗及容器干

式保留，每臺一套，4-6小時更換1次。

（三）消毒、滅菌

1.助產(chǎn)器械應等同手術器械按照規(guī)范清洗、包裝、滅菌。

2.嬰兒臍帶結扎用品必需滅菌。

3.碘伏、酒精容器等每周更換、火的2次。

4.血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。

5.氧氣濕化瓶一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保留備用。

6.剃毛刀應使用一次性用品。

（四）隔離技術

1.嚴格執(zhí)行原則防止措施，對的佩帶防護用品。

2.產(chǎn)婦分娩前應進行HBLHCV、HIV篩查，傳染病產(chǎn)婦安頓在隔離分娩室分娩，按隔

離技術規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及治盤必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運送，按感染性醫(yī)療廢物

處理，房間應嚴格進行終末消毒處理。

3.接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦平車專用，用后消毒。

4.臟被服應有容器固定寄存且不在產(chǎn)房內(nèi)清點，隔離病人被單、衣物分開處置。

（五）加強醫(yī)院感染知識培訓，醫(yī)護人員熟悉本科醫(yī)院感染管理制度，衛(wèi)生員能對的回

答消毒液濃度及配制措施。

新生兒病房感染管理SOP

1.布局合理，應設一般病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗間（區(qū)）、治療室

及處置室等。各室分開設置.，潔污分開，各類物品消毒符合消毒技術規(guī)范規(guī)定。

2.嚴格限制進入新生兒病房人員，進入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。

3.新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等應配置專用的洗手

設施或迅速手消毒劑。

4.進入新生兒病房及進行多種操作前后洗手或手消毒，操作時戴口罩和帽子。

5.嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，不得反復使用。

6.靜脈輸液現(xiàn)用現(xiàn)配。

7.新生兒病房環(huán)境：

(1)室內(nèi)溫度保持在22—26℃(足月新生兒22—26℃、早產(chǎn)兒24—28℃)，濕度保持在

55%-65%.

(2)每天開窗通風，保持空氣新鮮，必要時使用動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒。

采用層流凈化系統(tǒng)或動態(tài)空氣消毒器的，應每天檢查設備向運行狀況，定期對設備進行

清潔、維護并記錄。

(3)桌面等物體表面應保持清潔，每日擦拭，有血液等污染忖1000mg/L含氯消毒劑進行

局部消毒，作用3()-60分鐘，再用清潔水擦拭潔凈。

(4)地而每天濕式打掃，保持清潔無塵。有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑進行局部

消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭潔凈。所有墻面、角落及天花板至少每月打掃1

次，保持清潔無塵。

(5)保暖箱與新生兒輻射臺表面每日清潔，箱單?人?更換，床墊每周更換?次并暴曬

或使用床單元消毒器消毒，有污染時隨時更換。持續(xù)使用的暖箱每周徹底消毒，消毒后至少

間隔15分鐘方可安頓新生兒入內(nèi)。保暖箱內(nèi)保濕用水每天更換無菌水。新生兒出箱后應將

保暖箱移出病室，采用250mg/L含氯消毒劑進行終末消毒。

(6)床間距21米。

(7)遇特殊感染或傳染性疾病新生兒應盡快轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院，無定點醫(yī)院的，收住新生兒

隔離病室，與正常新生兒隔離，懸掛病室及床邊隔離標識，物品專用，用后嚴格消毒。

(8)新生兒室應盡量減少物品擺放，物品的擺放按照無菌、清潔、污染有序分開。

(9)工作人員定期進行體檢，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾病等暫停與

新生兒接觸。

(10)嚴格限制新生兒病房的探視，探視人員接觸新生兒前后應洗手?；剂餍行愿忻盎蚱?/p>

膚化膿性疾病者謝絕探視。

8.沐浴配奶管埋

(1)應保持沐浴間清潔

(2)沐浴水溫控制在38-41℃,防止燙傷。

(3)沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等，取用時應采用非接觸式。

(4)新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。

(5)與早產(chǎn)兒和體重＜100旅的新生兒和須保護性隔離H勺新三兒皮膚接觸的毛衫、被套等

布類應清洗、壓力滅菌后方可使用，一般新生兒被服類高溫清洗。

(6)配奶間、奶具清洗間分開設置，保持環(huán)境清潔：配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品

應一用一清洗消毒，可采用熱力消毒。奶具清洗間配置足夠清洗水槽和冷熱自來水。

血液透析中心(室)感染管理SOP

一、建筑布局：

布局合理，設有一般病人血液透析間(區(qū))、隔離病人血液透析間(區(qū))。治療室、水處

理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。

二、人員管理：

(一)醫(yī)護人員的管理

1.工作人員進入血液凈化室時應更衣、換鞋、戴帽子、操作時戴口罩。

2.嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

3.嚴格執(zhí)行無菌操作，并按照原則防止的原則，貫徹個人防護措施。

4.每年對工作人員進行HBV、HCV\HIV等經(jīng)血傳播疾病有關標志物的檢查和免疫注射。

5.加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓，提高個人防護和醫(yī)院感染控制

意識。

（二）患者rJ管埋

1.患者應更換清潔拖鞋后方能進入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。

2.在進行初次透析治療前及透析治療后每六個月對患者在行經(jīng)血傳播疾病有關標志物

的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，急診患者應專機透析。

3.對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的患者，及時進行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采用

控制措施。

三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理

（一）環(huán)境管理：

1.保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風換氣不少于2次，限制流感人員，治療和護理

操作時嚴禁探視。

2.透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面保持清潔：有血液、體液及分泌物污染

時用500mg/LH勺含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套?人一用?更換，做到每班清場。

（-）透析設備的使用管理

1.加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測消毒劑有效濃度：消毒劑配制和保

留措施合適，有效含量精確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅茵。

2.每透析一人次應根據(jù)透析機口勺型號和規(guī)定進行清洗消毒。

3.定期對透析用水、透析液等進行細菌學監(jiān)測和內(nèi)毒素檢測。

4.嚴禁一次性使用的透析器、管路反復使用，可反復使用日勺透析器按照《血液透析器

復用操作規(guī)范》合理復用；急診透析患者、HBV、HIV陽性患者使用H勺透析器不可復用。

（三）水處理系統(tǒng)的維護與消毒：

水處理設備包括前處理、反滲機，前處理包括沙港裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、

離子互換裝置等。

1.水處理系統(tǒng)必須進行平常維護。在細菌超過50CFL7ml或內(nèi)毒素超過lEU/ml應提前

進行干預并監(jiān)測水質(zhì)。倡導在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器。水處現(xiàn)系統(tǒng)維護的重:要包括:

①反滲機和供水管路M'J清洗、消毒；

②前處理的再生與更換：

③反滲膜的清洗與更換。

2.根據(jù)設備的規(guī)定定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。

①沙濾器每周多次或每天進行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾揩。

②水處理系統(tǒng)消毒應當包括反滲機自身和供水系統(tǒng)，提議至少每6月進行一次。

手術室感染管理SOP

一、布局流程

根據(jù)功能和消毒隔離規(guī)定區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，遵守人流、物流，

潔污通道分開的原則。

二、環(huán)境管理

1.手術室內(nèi)物品必須保持清潔、整潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。

2.每日手術開始前和結束后，對手術間多種設施、儀器等物體表面及地面采用濕式打

掃。術中被血液或體液污染應及時用含氯消毒劑擦拭。

3.不一樣區(qū)域、不一樣手術間口勺保潔工具（拖布、抹布）應分開使用。

4.接送病人應用互換車，并保持清潔。

5.潔凈手術室凈化系統(tǒng)應在手術前30分鐘啟動，接臺手術前應自凈30分鐘。

6.潔凈手術間每周清洗回風口及濾網(wǎng)，設備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)。

7.術中產(chǎn)生的廢棄物嚴格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定

三、人員管理

1.手術人員經(jīng)專用通道、更換洗手衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進入手術問。

2.患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的1L作人員應當限制進入手?術

室。

3.除參與手術的醫(yī)生、護士、麻醉師外，應限制其他人員進入手術室?？刂茀⒂^人員，

按指定手術間參觀手術，不得隨意走動和出入，應與手術者和手術無菌臺保持30cm以上的

距離。

4.實行手術者應認真執(zhí)行外科手消毒法，嚴格抗行無菌技術操作規(guī)程。穿無菌手術衣、

戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域；不應在手術者背后傳遞器械和用物，墜落在手

術器械臺面如下的器械和物品應當視為污染。

四、手術器械及物品的管理

1.所有進入潔凈區(qū)的物品、設備，均應拆除外包裝，擦拭潔凈方可進入。

2.無菌手術器械及物品管理

(1)手術器械及物品必須?用-滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌措施，不能用

高壓滅菌的物品應采用低溫滅菌，盡量減少使用化學消毒劑浸泡滅菌法。

(2)無菌器械寄存環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》規(guī)定。

3.使用后器械清洗消毒管理

(1)使用后手術器械密閉送供應室統(tǒng)一處置。

(2)使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》的有關規(guī)定。

五、特殊感染手術處置規(guī)定

1.氣性壞疽、骯毒體及其他突發(fā)事件原因不明等感染視為特殊感染性手術。安排在隔

離手術間(最佳負壓)進行，有“隔離”標志，嚴禁參觀。

2.手術人員進入必須穿隔離衣，戴手套。進入手術間后，不得隨意出入。

3.手術間物品盡量準備齊全，不用的物品術前移出手術間。巡回護士應安排2人，其

中1人負責手術間外物品供應。

4.盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布單用后經(jīng)有效浸泡消毒后送洗。

5.手術結束后，地面、墻壁、儀器、設備等物表用品有效氯l（MX）nig/L消毒劑擦拭。使

用后口勺器械用品有效氯2023映/L消毒劑就地浸泡30分鐘后行常規(guī)處理。多種瓶、桶等用

l000mg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘。

6.所有人員離開手術間時，應將隔離衣、手套等脫放在手術間內(nèi)，就地浸泡消毒，更

換清潔拖鞋、帽子等。

7.負壓手術間手術結束后繼續(xù)運轉(zhuǎn)負壓15分鐘后再擦拭消毒，到達自凈規(guī)定后方可進

行下一手術。

8.非負壓手術間用過氯乙酸熏蒸法對空氣進行消毒，密閉24小時后方可將多種物品移

出手術間，徹底通風后做空氣監(jiān)測，合格后方可再次使用。

滅菌內(nèi)鏡清洗消毒滅菌感染管理SOP

一、工作人員防護規(guī)定

1.穿好工作服，戴帽子，口罩。

2.穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時戴眼鏡罩或防護而罩

二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程

1.使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液，黏液，組織

等殘留物。（若特殊感染先消毒后清洗）。

1.將擦洗潔凈的內(nèi)鏡及各部件完全浸泡在多酎清洗液中2-5

分鐘，并用注射器吸多酶洗液曜滿各管道。

部件M超聲潰洗機清洗5-10分鐘.（亦可多酶十超聲一次完）

1.用流水徹底清洗各部件，用軟毛刷刷洗器械的軸節(jié)部,

—...........?彎曲部及管腔內(nèi)部，用高壓水槍沖洗內(nèi)鏡管腔。

-

2.刷洗時注意防止劃傷鏡面。

————1.將部件完全浸入潤滑劑中30秒。

-----------------?

2.符部件取出烘干或月潔凈棉布吸去多出潤滑劑。

三、滅菌內(nèi)鏡的儲存

火菌內(nèi)鏡使用后按上述內(nèi)鏡清洗流程進行清洗后保留。使用前需清洗火菌后再使用。

四、注意事項

1.醫(yī)療機構使用的消毒劑、消毒器械以及其他消毒設備，必須符合《消毒管理措施》

的規(guī)定。

2、嚴禁使用非流動水清洗內(nèi)鏡。

五、內(nèi)鏡清洗消毒登記及監(jiān)督管理

1.建立內(nèi)鏡滅菌的清洗滅菌登記。

2.定期對內(nèi)鏡消毒液進行濃度監(jiān)測和生物學監(jiān)測。

3.每月對滅菌后內(nèi)鏡及附件進行生物學監(jiān)測。

消毒內(nèi)鏡的清洗消毒管理SOP

一、清洗消毒內(nèi)鏡時工作人員防護規(guī)定

1.穿工作服、戴帽子、口罩：

2.穿戴防水服或防滲透圍裙、袖套、手套、戴防護而罩。

二、消毒內(nèi)鏡清洗消毒操作流程

（一）送洗

1.內(nèi)鏡使用后立即用清潔紗布擦拭內(nèi)鏡插入部，并反復送氣、送水10秒鐘：

2.關閉內(nèi)鏡圖像處理機器電源：

3.蓋上防水帽：

4.置于內(nèi)鏡寄存盒或運送車送至清洗室清洗。

（二）測漏

1.內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)；

2.再次檢查防水帽與否蓋緊；

3.連接測漏器進行內(nèi)鏡測漏，在清洗消毒前保證內(nèi)鏡無滲漏。

（三）初洗

1.在流動水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同步將操作部清洗潔凈；

2.取下活檢入U閥門、吸引器按鈕、送氣送水按鈕進行清洗，高壓水槍沖洗內(nèi)鏡各孔

道；

3.用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引器管道（吸引器管道分別從45度、

90度刷洗），刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上H勺污物：

4.對的安裝內(nèi)鏡清洗專用按鈕，將全自動灌流器中的注液口與內(nèi)鏡口連接，輕觸全自

動灌流器的“肩動”鍵，對內(nèi)鏡進行充足的清洗；

5.硬式內(nèi)鏡的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意防止劃傷鏡面：

6.清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒。

（四）酶洗

1.根據(jù)多謝液口勺比例對內(nèi)的配置：

2.將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于多酶洗液，內(nèi)鏡進行全自動灌流；

3.硬式內(nèi)鏡拆卸后部件用超聲清洗機清洗570分鐘；

4.每清洗一條內(nèi)鏡更換多的洗液。

（五）次洗

1.將帶有全自動灌流器向內(nèi)鏡及各類按鈕擦十后置于次清洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進行全自動灌

流5分鐘：

2.徹底沖洗硬式內(nèi)鏡各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗；

3.充足清洗內(nèi)鏡外表面及內(nèi)腔，清除殘留的多酶。

（六）消毒

1.將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進行全自動灌流。

非全浸式內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒：

2.硬式內(nèi)鏡所有浸入消毒液中，管腔內(nèi)充足注入消毒液；

3.I'M腸鏡、喉鏡跳戊二醛消毒時間不少于10分鐘：支氣管鏡消毒時間不少于20分

鐘；結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后消毒時間不少于45分鐘；當日不再使

用的內(nèi)鏡應當延長消毒時間至30分鐘。使用酸性氧化電位水進行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部

門同意的使用闡明書進行。

（七）末洗

1.更換手套；

2.將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于末洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進行全自動灌流:

3.卸下內(nèi)鏡清洗專用按鈕及全自動灌流器：

4.硬式內(nèi)鏡消毒后，管膜用高壓水槍徹底沖洗。

（A）干燥

1.符內(nèi)鏡及各類按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺，用高壓氣槍干燥各孔道：

2.內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干：

3.每日診斷結束用75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。

（九）備用

1.每日診斷結束將干燥后的軟式內(nèi)鏡儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)，垂直自然懸掛；硬

式內(nèi)鏡儲存于專用容器內(nèi)；

2.每日診斷工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。采用魔戊二

醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、十燥后，方可用于病人診斷。使用酸性氧化電位

水進行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門同意的使用闡明書進行。

（十）附件清洗與消毒

內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲等）使用后，按上述程序隨內(nèi)鏡清洗消毒流

程進行初洗一加的超聲一漂洗一干燥一按規(guī)定包裝一消毒或滅菌一備用。

二、軟式內(nèi)鏡清洗消毒機操作環(huán)節(jié)

按《規(guī)范》索證，使用按闡明書。程序應具有：

機器自檢一預清洗一施洗一漂洗一消毒一漂洗一酒精注入一干燥。

四、內(nèi)鏡清洗消毒設施及儲存設施消毒

吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒：每日診斷結束用500mg/L有效氯消毒液消毒

30分鐘，消毒后用無菌流動水徹底沖洗潔凈，刷洗潔凈、干燥備用。

清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽：每日診斷結束經(jīng)充足刷洗后，用500mg/L有效氯消

毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。清水沖凈、備用。專用潔凈柜或

鏡房：每日保持清潔干燥。

五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項

1.醫(yī)療機構使用［I勺消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理措施》

的規(guī)定；

2.內(nèi)鏡及附件口勺清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制：

3.嚴禁使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。

六、內(nèi)鏡清洗消毒登記及監(jiān)督管理

1.內(nèi)鏡清洗消毒每日必須做好登記工作，登記內(nèi)容包括：日期、病人姓名、內(nèi)鏡編號、

清洗消毒起止時間、操作人員簽名等事項：

2.醫(yī)院感染管理科定期對內(nèi)鏡消毒液、消毒后內(nèi)鏡及附件進行生物學監(jiān)測，并對內(nèi)鏡

使用和清洗消毒質(zhì)量進行監(jiān)督管理。

ICU醫(yī)院感染目的性監(jiān)測SOP

一、監(jiān)測對象

被監(jiān)測患者必須是住進ICU滿48h的患者：與ICU感染率計算有關的感染必須是發(fā)生在

ICU,即患者住進ICU時，該感染不存在也不處在潛伏期，患者轉(zhuǎn)出1CU到其他病房后48

小時內(nèi)發(fā)生口勺感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。

二、監(jiān)測措施

（一）前期準備工作：監(jiān)測開始前向微生物室、ICU主任闡明監(jiān)測的意義和措施，獲得支

持與配合；對ICU醫(yī)務人員進行有關培訓，使其掌握對時的監(jiān)測措施。

（-）醫(yī)院感染監(jiān)測措施：

1.醫(yī)院感染專職人員每日到ICU跟蹤觀測，詳細觀測：工作人員操作狀況，同步觀測

使用某些高危器械的狀況、醫(yī)院感染發(fā)生狀況、病原微生物H勺送檢狀況以及抗菌藥物的使用

狀況。

2.醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)措施：1CU醫(yī)生.觀測每位ICU監(jiān)測患者（患者轉(zhuǎn)出后由醫(yī)院他染

專職人員繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時），重點關注留置中心靜脈導管、導尿管和使用呼吸機的患者,

對發(fā)生醫(yī)院感染的患者做出診斷。并在此基礎上做好如下表格的登記工作。

①ICU患者發(fā)生感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表”（見附件1）。

②每周一次根據(jù)“ICU監(jiān)測患者臨床病情分類原則及分值”（見附件3）時正住在ICU

患者進行臨床病情等級評估，并記錄于“月度ICU患者各危險等級人數(shù)表”（見附件4）

3.ICU護士每日晨8時（或統(tǒng)一規(guī)定一時間））登記“ICU患者日志”（見附件2）；親

密觀測患者病情變化。

4.ICU醫(yī)生掌握對的使用導管指征、措施：在發(fā)生或懷疑感染時及時留送微生物標本,

并選擇合埋的治療方案。

5.院感染專職人員每天或每周檢查“ICU患者日志”（見附件2）登記狀況，防止遺漏。

6.院感染專職人員負責監(jiān)測資料的整頓、匯總及分析

（三）數(shù)據(jù)資料的整頓、匯總及分析應由專責人員負責，每日核算.數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)

數(shù)據(jù)缺失，及時查找原因，并采用措施，逐漸完善監(jiān)測措施；每3個月對監(jiān)測指標進行匯總

小結，以便發(fā)現(xiàn)問題，不停提高數(shù)據(jù)搜集的精確性。

匯總分析應包括如下監(jiān)測數(shù)據(jù)指標：

⑴器械使用率:

曰：*4皿由生口好

尿道插管應用率（%。）=------------------xlooo

人：上用#介2□跖

動靜脈插管應用率（%）=”…跖------------X1000

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呼吸機應用率（%。）=一跖X1000

由七?/以g口陽/

、，石門，、Mgq4n俶r口焰

總器械應用率（%。）=---------n--------------X1000

人：I.中士/I-pe?口妣

2.床H感染率與器械有關感染率:

患者日感染率（%。）=R”1,為生蛇■心計出-kmi%蚪，X1000

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EH；音岳西由平■/1羨MB；罟期汝LA痢r

尿道插管有關泌尿道發(fā)病率（％。）=X1000

人工1.由乂?!蚪

辦切目京皿田*?+.*：,本田9兒1如r

動靜脈插管相管血流發(fā)病率（%。）=X1000

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呼吸機有關肺炎發(fā)病率（％。）-------------------------------------------------------X1000

八：」,由以41;mnBrat4-J□物

3.以處在危險原因中患者數(shù)計算感染率:

處.中土?知r，HMyHi.31、由知八

病例感染率（%）=---------------------------------------------------X1000

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4.平均住院時間:平均住院時間代表感染危險性。

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平均住院時間=

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5.感染率的調(diào)正：

根據(jù)ICU患者病情進行感染率調(diào)正后，方能進行不一樣ICL?間感染率的比較。

每月分4次（每周一次，時間相對固定），對當時住在ICUHJ患者按“ICU監(jiān)測患者臨床

病情分類原則及分值”（見附件3）進行臨床病情等級評估。在每次評估后記錄各等級（A、B、

C、D、E）的患者數(shù)。在評估時，按當時患者的病情進行評估，與過去的狀況以及未來也許出

現(xiàn)的狀況無關，并非所有被監(jiān)測的患者均受到評估，為了以便，每月定為4周。將評估成果

記入“KT月報表”中，然后計算被監(jiān)測ICU患者的平均病情嚴重程度。

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平均病情嚴重程度（分）=-----------------------------------------------

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調(diào)正感染率=-----------------------

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（四）監(jiān)測信息資料比較及反饋

1.招ICU患者口勺調(diào)止感染率與相似等級兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國監(jiān)測資料進行比較。感

染率明顯增高，應查找引起感染原因；感染率明顯減少，應深入完善調(diào)杳措施。

2.及時反饋監(jiān)測資料：每3個月將匯總分析的監(jiān)測指標反饋給被監(jiān)測ICU,使臨床醫(yī)

務人員理解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險原因狀況，以積極采用控制措施，并完善監(jiān)測措施。

3.根據(jù)監(jiān)測指標狀況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險原因和微弱環(huán)行，制定醫(yī)院感染的防止

控制干預措施，組織實行、并監(jiān)測實行效果。

手術部位感染目的性檢測SOP

一、監(jiān)測目的

1.監(jiān)測外科于?術部位感染率及外科手術醫(yī)生感染專率；

2.建立外科手術部位感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較體系：

3.評價控制效果，有效減少外科手術部位感染。

二、監(jiān)測對象及手術類型的選擇

外科各類擇期和急診手術。各醫(yī)院可根據(jù)本單位狀況選擇，實際床位數(shù)不不小于500、

500?999、不小于999口勺醫(yī)院，每月監(jiān)測的手術臺數(shù)提議分別到達50臺、100臺、200臺以

上，如醫(yī)院所做手術的臺數(shù)未到達以上數(shù)目時，可對以上手術操作所有進行監(jiān)測。

三、監(jiān)測指標

手術部位感染率，各類手術切口感染專率，不一樣危險指數(shù)手術部位感染率，外科手術

醫(yī)生感染專率和外科手術醫(yī)生調(diào)整感染專率。

四、監(jiān)測措施

（一）監(jiān)測開始前對手術室及有關科室的負責人闡明該項目的意義和措施，獲得支持和配

合。對參與項目監(jiān)測科室口勺醫(yī)護人員進行培訓，明確各級人員的職責和任務，對的掌握外科

手術部位感染的定義以及對的采集手術部位感染標本的措施。

（二）調(diào)查與登記

1.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到病房理解患者實行手術狀況，每個手術患者均需填寫

“手術切口調(diào)查表”。

2.監(jiān)測表格信息來源手術患者的信息可從手術預約單或病室護士交班匯報本獲取：患

者一般狀況根據(jù)入院記錄和體溫單、手術信息根據(jù)麻醉記錄單和手術記錄單，抗菌藥物使用

狀況根據(jù)醫(yī)囑單獲得口勺信息，以及專職人員現(xiàn)場和追蹤調(diào)查所得的信息。

3.巡視手術患者，與醫(yī)生約定換藥時間，或參與科室查房理解切口愈合狀況及醫(yī)院感

染發(fā)生的狀況。

4.醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)措施同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，在調(diào)杳中要尤其注意手術患妻術后

發(fā)熱與否》38℃,切口與否發(fā)紅、有無分泌物，切口敷料變化，應用抗菌藥物的狀況，與否

提前拆線引流，切口分泌物流出狀況。

5.填寫手術部位感染監(jiān)測表。手術部位感染監(jiān)測表見附表1：手術操作名稱及代碼見

附表2；根據(jù)ASA（美國麻醉醫(yī)生協(xié)會）病情分級可將病情分為I、II、III、Iv、V級，ASA

評分見附表3。（備注：各醫(yī)院可根據(jù)實際使用的記錄軟件決定監(jiān)測登記表內(nèi)容）

6.每個手術患者需建立出院后追蹤檔案。患者出院時告知一旦切口出現(xiàn)異常，及時與

感染控制組聯(lián)絡。無植入物手術患者術后追蹤30天，有植入物者術后追蹤一年。患者出院

后完善登記資料，并匯總記錄。

五、有關指標的計算

（一）手術部位感染率

觀測期間內(nèi)某種手術，患者口勺手術部位感染數(shù)X100%

手術部位感染率----------------------------------------------

觀測期間內(nèi)某種手術患者數(shù)

（二）各類手術切口感染專率

觀測期間某類手術切口感染患者數(shù)

某類手術切口感染率二-----------------------------------x

100%

觀測期間某類手術患者總數(shù)

（三）不一樣危險指數(shù)手術部位感染率

指定手術一定危險指數(shù)患者的手術部位感染數(shù)

感染率=-------------------------------------------------------------x

100%

指定手術一定危險指數(shù)患者的手術數(shù)

（四）外科手術醫(yī)生感染專率的計算與調(diào)整

由于每位手術醫(yī)生手術患者的醫(yī)院感染的危險原因不?樣,這些危險原因影響感染的概

率，因此必須進行危險原因調(diào)整后才能進行互相間的比較，進行危險因索調(diào)整時重要考慮手

術患者的狀態(tài)（ASA評分）、手術時間的長擔及切口類型，手術患者危險原因H勺評分原則見附

表4。

1.外科手術醫(yī)生感染專冬

某醫(yī)生在該時期手術部位感染患者數(shù)

某外科手術醫(yī)生感染專率二-------------------------------------------------------------

x100%

某醫(yī)生在某時期時行的手術患者數(shù)

2.不一樣危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染專率

①危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染及專率（%）

某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術的感染例數(shù)

危險指數(shù)等級醫(yī)~生~感一染~專~率——（~%~）——=—

x100%

某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術例數(shù)

E危險指數(shù)等級x手術例數(shù)

②平均危險指數(shù)等級:----------------------------------------

手術例數(shù)總和

某醫(yī)生的感染專率

③醫(yī)生調(diào)整感染專率盤）=----------------------------------------

某醫(yī)生口勺平均危險指數(shù)等級

六、數(shù)據(jù)的整頓、分析、比較及反饋

1.專人負責，認真填寫，防止遺漏，及時整頓完善數(shù)據(jù)。

2.如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的原因、概念、流程、措施），并采用改

善措施。

3.每季度小結，不停提高監(jiān)測數(shù)據(jù)搜集日勺精確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關人員匯報，向各

手術醫(yī)生通報其本人的感染專率。

4.各醫(yī)院可與湖南省或全國醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進行比較，評價自己H勺工作成效，并確定

下一步工作目的。

附表L

醫(yī)院感染病例登記表

感染科別：登記日期：年月日調(diào)查者：

病人基本狀況

病人編碼：病歷號：病人姓名：性別：男口、女

□

年齡：歲月天入院日期：年月日出院日期：年月日床

位號：

疾病轉(zhuǎn)歸：治愈口、好轉(zhuǎn)口、無變化口、變化口、死亡口與死亡關系：直接口、間接口、

無關口

感染性疾病病程：診斷根據(jù)：

急診手術開手術結手術麻醉切口愈合

手術名稱

手術始時間束時間醫(yī)生措施類型狀況

是/否甲/乙/丙

1.手術時間錄入格式：yyyy年mm月dd日hh時mm分ss秒

2.麻醉措施：1.全麻、2.復合麻醉、3.硬膜外麻、4.其他、5.無

3.切口類型：1.清潔、2.清潔污染、3.污染：

4.感染部位：1.表淺切口、2.深部切口、3.器官/腔隙

易感原因：糖尿病口、免疫克制劑口、激素□、化療口、癌癥口、血液病□、肝硬化口、腎

病口、營養(yǎng)不良口、高齡＞75歲口、新生兒口、免疫功能低下口、昏迷口、長期臥床口、透

析口、抗菌藥物大量應用口、其他口

感染部位感染日期感染診斷侵害性操作

注:

感染部位：1.上呼吸道2.下呼吸道3.胸膜腔4.泌尿道5.胃腸道6.病毒性肝炎7

腹腔內(nèi)組織

8.表淺切口9.深度切口1C.器官腔隙11.細菌性腦膜炎12.血管有關性13.菌血癥/敗

血癥14.皮膚軟組織15.骨關節(jié)16.生殖道17.心血管系統(tǒng)18.中樞神經(jīng)系統(tǒng)19.口腔

20.其他

侵害性操作：1.胸膜腔插管2.動靜脈插管3.有創(chuàng)人工呼吸4.內(nèi)窺鏡5.氣管內(nèi)全

麻6.氣管切開7.血液透析&心臟起搏器9.異物植入10.靜脈穿刺11.引流12.靜脈高

營養(yǎng)13.備皮14.胃腸道置管15.胸腹腔穿刺16.其他

病原學檢杳：是口、否口

病原菌抗菌藥物藥敏

標本感染部位送檢日期檢查措施