醫(yī)療活動(dòng)免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療活動(dòng)免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康狀況需要在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方在醫(yī)療活動(dòng)中的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及方式1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：甲方將為乙方提供以下具體醫(yī)療服務(wù)（詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目、范圍、預(yù)期目的等）：診斷：對乙方的病情進(jìn)行全面檢查、診斷，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，以確定乙方的疾病狀況。治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，具體治療措施為[詳細(xì)說明各項(xiàng)治療措施]。護(hù)理服務(wù)：在乙方接受治療期間，為其提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括生活護(hù)理、病情觀察等，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為[闡述護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求]。2.醫(yī)療服務(wù)方式：甲方將按照其醫(yī)療規(guī)范和操作流程，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供上述醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員將根據(jù)乙方的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并向乙方或其家屬充分說明病情、治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等情況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對乙方的病情進(jìn)行檢查、診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果制定和調(diào)整治療方案。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備與提供的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的資質(zhì)和條件，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書等，并確保相關(guān)證件合法有效。按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力保障乙方的健康和安全。在醫(yī)療活動(dòng)開始前，向乙方或其家屬充分說明病情、治療方案、治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況等，并取得乙方或其家屬的書面同意。說明內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：疾病的診斷結(jié)果、病情嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢。擬采取的治療方案及其理論依據(jù)、預(yù)期效果。治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)、意外情況等風(fēng)險(xiǎn)，如[詳細(xì)列舉各項(xiàng)可能的風(fēng)險(xiǎn)]。不接受治療或不按照醫(yī)囑治療可能導(dǎo)致的后果。對乙方的病情及個(gè)人隱私嚴(yán)格保密，不得泄露乙方的任何隱私信息，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)突發(fā)緊急情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施進(jìn)行救治，并及時(shí)通知乙方或其家屬。按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身的病情、治療方案、治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況等信息，并要求甲方作出詳細(xì)說明。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)。在對醫(yī)療服務(wù)不滿意或?qū)χ委煼桨赣挟愖h時(shí)，有權(quán)與甲方進(jìn)行溝通協(xié)商，提出自己的意見和建議。有權(quán)在支付合理的醫(yī)療費(fèi)用后，獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)記錄、病歷等資料。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。如因乙方隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致誤診、誤治等不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如逾期未支付，應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定支付逾期利息，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。嚴(yán)格遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。在治療期間，不得擅自離院或拒絕接受必要的檢查、治療措施。如因乙方擅自離院或拒絕治療導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。在簽署本協(xié)議前，乙方或其家屬應(yīng)仔細(xì)閱讀本協(xié)議的各項(xiàng)條款，充分理解協(xié)議內(nèi)容。如對協(xié)議條款有任何疑問或不理解的地方，應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢。一旦簽署本協(xié)議，即視為乙方或其家屬已充分理解并同意協(xié)議的全部內(nèi)容。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)事項(xiàng)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，即使甲方盡到了合理的注意義務(wù)和診療義務(wù)，仍有可能出現(xiàn)以下不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：治療效果不理想，未能達(dá)到預(yù)期的治療目的。出現(xiàn)并發(fā)癥、不良反應(yīng)，如[詳細(xì)列舉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)]。發(fā)生醫(yī)療意外，如麻醉意外、手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血等。2.由于乙方自身病情的復(fù)雜性、特殊性或個(gè)體差異，可能導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)與預(yù)期不符的情況，如對藥物的耐受性不同、術(shù)后恢復(fù)緩慢等。（二）免責(zé)事項(xiàng)1.因上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)任何不良后果，甲方在已盡到合理診療義務(wù)且無過錯(cuò)的情況下，不承擔(dān)任何法律責(zé)任。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)病情、不配合治療、擅自更改醫(yī)囑、不按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用等原因?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生或加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。3.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或乙方出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取合理措施減少損失，并在不可抗力事件結(jié)束后盡快恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方本次醫(yī)療服務(wù)所需的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[具體金額]元，該費(fèi)用為預(yù)估金額，最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。實(shí)際費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[具體支付期限]內(nèi)，向甲方支付預(yù)付費(fèi)用人民幣[預(yù)付金額]元。在醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用定期與乙方結(jié)算，乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用結(jié)算通知后的[結(jié)算支付期限]內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。如乙方逾期未支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期利率]向甲方支付逾期利息。3.費(fèi)用結(jié)算依據(jù)：甲方將按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。乙方有權(quán)對費(fèi)用清單進(jìn)行核對，如有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[異議期限]內(nèi)提出，甲方將進(jìn)行核實(shí)并給予解釋。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，采取補(bǔ)救措施，如重新提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)、退還相應(yīng)費(fèi)用等，并賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反醫(yī)院規(guī)章制度，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。除按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用及逾期利息外，還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于為乙方提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的成本費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的其他患者無法及時(shí)就診的機(jī)會(huì)成本等。3.如一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對方的隱私信息，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[保密違約金金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對方造成惡劣影響或其他嚴(yán)重后果的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____