口腔治療退費協(xié)議書

口腔治療退費協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔治療服務，現(xiàn)因[具體退費原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就口腔治療退費事宜達成如下協(xié)議：一、治療服務內(nèi)容及費用說明（一）治療項目詳情甲方在乙方處接受的口腔治療項目包括但不限于[詳細列出治療項目名稱，如牙齒拔除、根管治療、牙齒修復（具體修復方式，如烤瓷牙、全瓷牙等）、口腔正畸等]。對于每個治療項目，乙方應向甲方提供詳細的治療記錄和說明，包括治療過程、使用的材料、治療效果預期等。（二）費用明細甲方為上述口腔治療服務共計支付費用人民幣[X]元。具體費用明細如下：1.牙齒拔除費用：[X]元，包括[具體牙齒部位]的拔除手術費、麻醉費、一次性耗材費等。2.根管治療費用：[X]元/顆，共[X]顆牙齒進行根管治療，費用合計[X]元，包括根管預備、根管消毒、根管充填等步驟的費用，以及使用的根管治療專用器械和材料費用。3.牙齒修復費用：烤瓷牙修復：[X]元/顆，共[X]顆烤瓷牙修復，費用合計[X]元，包括烤瓷牙制作費、安裝費、臨時牙費用等，使用的烤瓷牙材料為[具體材料名稱]。全瓷牙修復：[X]元/顆，共[X]顆全瓷牙修復，費用合計[X]元，包括全瓷牙制作費、安裝費、臨時牙費用等，使用的全瓷牙材料為[具體材料名稱]。4.口腔正畸費用：[X]元，包括正畸方案設計費、正畸矯治器費用（如金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等，注明具體類型）、定期復診檢查費等。乙方應確保上述費用明細準確無誤，并已向甲方充分說明各項費用的構成和收費依據(jù)。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應費用。有權對乙方提供的治療服務質量進行監(jiān)督和評價。在乙方未按照本協(xié)議履行義務時，有權通過合法途徑維護自身權益。2.義務向乙方如實提供個人身份信息及口腔治療相關情況，配合乙方進行退費審核。按照乙方要求提供必要的證明材料，如病歷、繳費憑證等。在協(xié)議履行過程中，遵守乙方的相關規(guī)定和操作流程。（二）乙方權利與義務1.權利有權對甲方的退費申請進行審核，根據(jù)實際情況確定是否符合退費條件及退費金額。有權要求甲方提供與退費相關的必要材料，以核實退費申請的真實性和合理性。2.義務按照本協(xié)議約定，在符合退費條件的情況下，及時、足額地向甲方退還相應費用。向甲方詳細說明退費的計算依據(jù)和方式，確保甲方清楚了解退費情況。妥善保管甲方的病歷、繳費憑證等相關資料，不得擅自銷毀或丟失。對甲方的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。三、退費條件及方式（一）退費條件1.若因乙方原因導致治療服務無法正常進行或未達到預期治療效果，如治療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故、使用的材料質量問題等，乙方應全額退還甲方已支付的治療費用。2.若甲方因自身原因在治療過程中主動要求終止治療，乙方應根據(jù)甲方已接受的治療服務情況，按照以下方式計算并退還相應費用：對于已完成的治療項目，按照實際發(fā)生的費用收?。粚τ谏形撮_始治療的項目，全額退還甲方已支付的該部分費用。對于已經(jīng)開始但尚未完成的治療項目，乙方應根據(jù)該項目已完成的工作量占總工作量的比例，計算已收取費用中應退還的部分。具體計算公式為：應退還費用=該項目已支付費用×（1已完成工作量比例）。例如，根管治療項目總費用為1000元，已完成根管預備和根管消毒兩個步驟，假設根管預備和根管消毒的工作量占總工作量的60%，則應退還費用=1000×（160%）=400元。3.若因不可抗力因素（如自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導致乙方無法正常開展口腔治療服務，乙方應根據(jù)實際情況，在扣除已實際發(fā)生的必要費用（如已采購的材料費用、已支付的醫(yī)護人員勞務費用等）后，將剩余費用退還甲方。乙方應向甲方提供扣除費用的明細及相關證明材料。（二）退費方式乙方應在確定符合退費條件后的[X]個工作日內(nèi)，將應退費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與退費相關的重要事實，導致乙方誤判退費情況，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已退還的費用、重新審核產(chǎn)生的費用、乙方因處理該問題而遭受的其他經(jīng)濟損失等。同時，乙方有權要求甲方返還已退還的費用，并按照已退還費用的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方未按照乙方要求配合提供必要的證明材料，導致退費審核無法順利進行，乙方有權暫停退費流程，直至甲方提供完整材料。由此造成的退費延遲責任由甲方承擔。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方立即全額退還已支付的治療費用，并按照已支付費用的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方拒絕退還甲方費用或故意拖延退費，給甲方造成其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方為維護自身權益而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等合理費用。3.若乙方擅自泄露甲方個人信息，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、精神損害撫慰金等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與補充本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方的權利義務即告終止。甲方（簽字/蓋章）：_________________