受傷工人受傷協(xié)議書

受傷工人受傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（受傷工人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述1.事故經(jīng)過：____年__月__日，乙方在甲方位于____的工作場所內(nèi)，從事____工作時，因____原因，導(dǎo)致身體受到傷害。具體受傷部位為____，受傷程度經(jīng)____醫(yī)院診斷為____。2.治療情況：乙方受傷后，立即被送往____醫(yī)院進行救治，住院治療____天，于____年__月__日出院。出院醫(yī)囑為：____。后續(xù)乙方還需進行____次復(fù)查，具體時間為____。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療及恢復(fù)情況。按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用后，有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)的票據(jù)及證明材料。2.義務(wù)及時為乙方申報工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)的申報費用。按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷待遇相關(guān)費用。協(xié)助乙方辦理工傷理賠手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。為乙方安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫?，在乙方工傷治療及恢?fù)期間，不得因其工傷而解除或終止勞動合同。如乙方因工傷無法從事原工作，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的身體狀況和工作能力，為其調(diào)整合適的工作崗位。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷待遇相關(guān)費用。有權(quán)享受國家規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇，包括但不限于在協(xié)議約定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷、住院伙食補助費、停工留薪期工資等。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷理賠手續(xù)。2.義務(wù)積極配合甲方進行工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定，提供真實有效的身份證明、病歷、診斷證明等相關(guān)材料。按照醫(yī)院的治療方案進行治療，遵守醫(yī)囑，按時服藥、定期復(fù)查，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，盡快恢復(fù)身體功能。在工傷治療及恢復(fù)期間，遵守甲方的規(guī)章制度，不得從事有損身體健康或影響工傷恢復(fù)的活動。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自離職。如實向甲方告知工傷治療及恢復(fù)情況，不得隱瞞病情或夸大傷情。如因乙方故意隱瞞或夸大傷情導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。按照本協(xié)議約定，在獲得工傷理賠款后，將超出甲方已支付部分的款項返還給甲方。三、工傷待遇及費用支付（一）工傷待遇1.醫(yī)療費用：乙方因工傷發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由甲方負(fù)責(zé)向工傷保險基金報銷。如因甲方未及時足額繳納工傷保險費導(dǎo)致乙方無法享受工傷保險待遇的，該部分費用由甲方承擔(dān)。2.住院伙食補助費：按照乙方住院天數(shù)，以每天____元的標(biāo)準(zhǔn)計算，共計____元，由甲方支付給乙方。3.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)院診斷證明，確定停工留薪期為____個月。停工留薪期工資按照乙方受傷前月平均工資____元/月計算，共計____元，由甲方在乙方停工留薪期滿后一次性支付給乙方。4.一次性傷殘補助金：如乙方經(jīng)勞動能力鑒定為____級傷殘，甲方應(yīng)按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金的具體金額為乙方受傷前月平均工資×____個月，共計____元。該款項由甲方在勞動能力鑒定結(jié)論作出后____日內(nèi)支付給乙方。5.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：如乙方與甲方解除或終止勞動合同，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。具體金額為一次性工傷醫(yī)療補助金：____元；一次性傷殘就業(yè)補助金：____元。上述款項由甲方在雙方解除或終止勞動合同后____日內(nèi)支付給乙方。（二）費用支付方式1.甲方支付乙方工傷待遇相關(guān)費用時，乙方應(yīng)提供有效的收款憑證及相關(guān)證明材料。2.甲方按照本協(xié)議約定應(yīng)支付的各項費用，如涉及工傷保險基金報銷的部分，甲方應(yīng)在收到工傷保險基金支付的款項后____日內(nèi)支付給乙方；如不涉及工傷保險基金報銷的部分，甲方應(yīng)在雙方確認(rèn)費用金額后的____日內(nèi)支付給乙方。3.乙方同意甲方在支付工傷待遇相關(guān)費用時，可從應(yīng)付乙方的款項中扣除乙方應(yīng)承擔(dān)的個人所得稅及其他相關(guān)費用。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付乙方工傷待遇相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的費用及違約金。同時，甲方還應(yīng)按照國家規(guī)定向乙方支付解除勞動合同的經(jīng)濟補償。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如故意隱瞞病情、擅自離職、不配合甲方辦理工傷理賠手續(xù)等，導(dǎo)致甲方無法獲得工傷保險理賠款或遭受其他損失的，乙方應(yīng)全額賠償甲方因此遭受的損失。同時，甲方有權(quán)扣除乙方已獲得的工傷待遇相關(guān)費用，并要求乙方返還超出實際損失部分的款項。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。3.乙方承諾在簽訂本協(xié)議時，已充分了解自己的工傷情況及應(yīng)享受的工傷待遇，并且對本協(xié)議的各項條款均無異議。乙方保證所提供的個人信息真實有效，如有虛假，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。4.本協(xié)議履行期間，如國家法律法規(guī)及政策發(fā)生變化，導(dǎo)致本協(xié)議部分條款與新規(guī)定不符的，雙方應(yīng)按照新規(guī)定執(zhí)行，并對本協(xié)議相關(guān)條款進行相應(yīng)調(diào)整。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____