發(fā)生工傷和解協(xié)議書

發(fā)生工傷和解協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故的處理及賠償事宜達(dá)成如下和解協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為______（具體傷情）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實、有效的證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等。2.甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并按照法律法規(guī)的要求提供必要的證明材料和信息。3.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時向乙方支付工傷賠償款項。4.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故產(chǎn)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。但乙方應(yīng)提供正規(guī)有效的醫(yī)療票據(jù)。5.在乙方工傷治療期間，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定保障乙方的工資福利待遇不變。如乙方因工傷無法正常工作，甲方應(yīng)按照乙方受傷前月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，按月支付停工留薪期工資。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)的規(guī)定和本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。2.乙方應(yīng)如實向甲方陳述工傷事故的發(fā)生經(jīng)過及傷情，不得隱瞞或虛報。3.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供所需的證明材料和信息。4.乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自中斷治療或拒絕治療。5.乙方應(yīng)妥善保管因工傷事故產(chǎn)生的相關(guān)票據(jù)和資料，以便在需要時向甲方提供。三、工傷賠償項目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)雙方核對確認(rèn)，乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣______元（大寫：______元整）。該費(fèi)用已由甲方墊付______元，剩余______元由甲方在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付給乙方。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及勞動能力鑒定結(jié)論，乙方的停工留薪期為______個月。乙方受傷前月平均工資為人民幣______元，因此，甲方應(yīng)支付乙方的停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫：______元整）。該款項在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為______級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月平均工資×______個月，即人民幣______元（大寫：______元整）。該款項在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金根據(jù)乙方的傷殘等級及當(dāng)?shù)毓ｋU政策，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。其中，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為______元（大寫：______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為______元（大寫：______元整）。該款項在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（五）其他費(fèi)用雙方確認(rèn)，除上述工傷賠償項目外，乙方因工傷事故還產(chǎn)生了以下費(fèi)用：1.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：人民幣______元（大寫：______元整），由甲方在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付給乙方。2.護(hù)理費(fèi)：人民幣______元（大寫：______元整），由甲方在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付給乙方。3.交通費(fèi)：人民幣______元（大寫：______元整），乙方應(yīng)提供正規(guī)有效的交通票據(jù)，經(jīng)甲方核實后在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付給乙方。以上各項工傷賠償款項及其他費(fèi)用共計人民幣______元（大寫：______元整）。四、支付方式甲方應(yīng)將上述工傷賠償款項及其他費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付工傷賠償款項及其他費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項及違約金，同時甲方還應(yīng)按照本協(xié)議總金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報工傷事故情況，或不配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，或擅自中斷治療等，導(dǎo)致甲方無法正常履行本協(xié)議的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部款項，并按照本協(xié)議總金額的____%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充