醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書「篇一」醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請醫(yī)療機構(gòu)名稱(章)法定代表人(章)(主要負責(zé)人)登記號□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書「篇二」申請單位：（章）法定代表人：（章）（主要負責(zé)人）登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制附表14—1—1填表說明一、總體要求：1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。2、使用A4規(guī)格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標(biāo)題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。二、封面填寫要求：5、申請單位：申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。6、法定代表人：填寫醫(yī)療機構(gòu)登記的法定代表人。7、登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：填寫《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。8、申請日期：指申請書上交衛(wèi)生行政部門的日期。三、附表14—2醫(yī)療機構(gòu)簡況填寫要求：10、醫(yī)療機構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)全稱。11、所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。12、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。13、主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門的名稱。14、服務(wù)對象：填寫要求同11。15、醫(yī)療機構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號應(yīng)填寫完整。16、法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為獨立法人機構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)為非獨立法人機構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負責(zé)人情況。17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。19、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。20、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。四、附表14—3診療科目填寫要求：21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。22、醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。23、只開展專科病診療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?4、診療科目注釋：①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等；②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)；③小兒外科：醫(yī)療機構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨立設(shè)立本專業(yè)的，不填報本科目；④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級科目；⑤特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊各類預(yù)防和防護學(xué)科等；⑥介入放射學(xué)：在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報本科目。五、附表14—4人員情況填寫要求：25、在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。26、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。27、人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。28、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。29、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員。接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。30、管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。31、其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。32、康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。六、附表14—5儀器設(shè)備情況填寫要求：33、普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。七、附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫要求：34、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。35、平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。36、實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。37、實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。38、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。39、出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)40、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)41、床位使用率（%）計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)42、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。43、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。44、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：45、申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄”，具體內(nèi)容另附。46、按下列順序填寫：1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；2、校驗期內(nèi)年度工作總結(jié)；3、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；4、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；5、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；6、特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；7、醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護士）關(guān)系對應(yīng)表；8、各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄；9、新購進大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印件；10、特殊醫(yī)療技術(shù)項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書等；11、資信證明；12、衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。47、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門填寫。九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關(guān)填寫。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書「篇三」一、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書怎么寫申請單位XX醫(yī)院蓋章法定代表人王XX蓋章(主要負責(zé)人)登記號：XXXXXXX(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期：二、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書中的表格要怎么填寫(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。(3)機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。(5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;5、上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專