質(zhì)控標準專業(yè)資料

大同市醫(yī)學檢驗質(zhì)控部質(zhì)量指標考評標準一、考評目為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全,醫(yī)學檢驗質(zhì)控部將對最基礎、最常見、最易做到、必需做好標準條款進行考評,若未達成合格以上要求,勢必影響醫(yī)療安全與患者權益。二、評審表述式評審實施百分制三、質(zhì)量考評標準（一）檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及評價標準項目分值基礎要求缺點內(nèi)容扣分標準得分一、質(zhì)量管理（10）21、科主任負責質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善工作,落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改善方案”內(nèi)容要求,建立科室質(zhì)量管理小組及制度,表現(xiàn)全方面質(zhì)量管理與連續(xù)改善,有統(tǒng)計文件（1）科主任不了解全方面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理關鍵,對質(zhì)量存在問題改善缺乏計劃性0.5（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.25（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動0.25（4）科室存在問題改善力度不夠,相同質(zhì)量問題反復出現(xiàn)無改善0.5（5）缺完善試驗室信息系統(tǒng)0.522、每個月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議,內(nèi)容要表現(xiàn)全方面、全過程質(zhì)量管理、有統(tǒng)計（1）未按要求召開科室質(zhì)量與安全工作會議1（2）缺改善工作方法及督辦統(tǒng)計0.5（3）未表現(xiàn)全方面、全過程質(zhì)量管理0.513、制訂全員培訓計劃,全員參與質(zhì)量管理與連續(xù)改善全過程,職員知曉指控要求、程序與方法（1）缺全員培訓計劃0.5（2）職員對質(zhì)量管理要求不熟悉0.554、制訂專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃,做到知識不停更新,對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務實施準入管理、有制度、有相關培訓內(nèi)容、討論統(tǒng)計和操作規(guī)程,有代表科室特色及水平技術項目,有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料,有與院外優(yōu)異水平比較檢驗項目（1）無專業(yè)人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容0.5（2）無開展特殊檢驗項目和新技術、新業(yè)務準入管理制度1（3）無開展特殊檢驗項目審批匯報0.5（4）無開展特殊檢驗項目工作培訓、討論統(tǒng)計和操作規(guī)程0.5（5）無開展新技術、新業(yè)務同意文件0.5（6）無開展新技術、新業(yè)務同意工作培訓、討論統(tǒng)計和操作規(guī)程0.5（7）缺乏代表科室特色及水平技術項目0.5（8）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料0.5（9）無與外院優(yōu)異水平比較診治項目0.5二、工作規(guī)范（25）61、開展臨床檢驗項目必需是經(jīng)同意準入項目,開展特殊檢驗試驗室應有驗收、準入程序,工作人員有上崗資格證實文件、應建立試驗項目臨床應用指南或手冊,定時更新,對本院還未開展或條件不含有部分檢驗項目應有規(guī)范外送運行機制,并簽署有保障協(xié)議或協(xié)議及委托協(xié)議或協(xié)議,有檢驗服務項目清單,能夠提供24h急診服務,能夠滿足臨床工作需要（1）缺檢驗服務項目清單1（2）不能提供24h急診服務1（3）不能滿足臨床工作需要0.5（4）開展檢驗項目未經(jīng)同意、準入程序0.5（5）開展特殊檢驗試驗室未經(jīng)驗收、準入程序0.5（6）缺試驗項目應用指南或手冊1（7）缺未開展檢驗項目完善外送運行機制0.5（8）工作人員存在無證上崗情況,每發(fā)覺1人扣0.5分142、科室布局與步驟合理、符合醫(yī)院感染控制要求,有醫(yī)院感染控制制度,有廢棄物處理程序,并落實到位,做到“一人、一針、一管、一片”,試驗室廢棄物、尖銳器具處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求,含有生物危害標志,使用正確（1）科室布局與步驟不符合醫(yī)院感染控制要求1（2）缺醫(yī)院感染控制制度0.5（3）缺廢棄物處理程序0.5（4）未落實醫(yī)院感染控制制度1（5）未落實廢棄物處理程序183、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序,參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織室間質(zhì)評,有統(tǒng)計,有EQA回報不及格結(jié)果處理程序,有工作統(tǒng)計,檢測方法、儀器操作須有SOP文件,本專業(yè)組人員均知曉并實施（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度1（2）缺室間質(zhì)評制度1（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序1（4）缺對EQA回報不及格結(jié)果處理程序0.5（5）缺實施室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)計0.5（6）缺實施室間質(zhì)評統(tǒng)計0.5（7）缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理統(tǒng)計1.5（8）缺實施對EQA回報不及格結(jié)果處理統(tǒng)計1.5（9）檢測方法、儀器操作未實施SOP文件要求0.534、有設備與試劑國家許可證實文件資料,有設備操作規(guī)程,有設備定時校準和保養(yǎng)統(tǒng)計,相關鍵檢驗設備（10萬元及以上）相關資料,立刻淘汰經(jīng)判定不合格設備與試劑,有統(tǒng)計資料,應有二級以上生物安全柜配置,應有個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）（1）缺設備與試劑國家許可證實文件資料0.5（2）缺設備操作規(guī)范0.5（3）缺設備定時校準和保養(yǎng)統(tǒng)計1（4）缺關鍵檢驗設備（10萬元以上）相關資料0.5（5）缺立刻淘汰經(jīng)判定不合格設備與試劑統(tǒng)計資料0.545、對檢驗結(jié)果匯報實施歸口管理,有匯報管理與簽發(fā)制度,有為臨床工作提供咨詢服務制度,有與臨床科室有定時召開聯(lián)席會議或搜集意見制度與統(tǒng)計文件,科室技術人員要主動下臨床科室征求意見,有統(tǒng)計資料,應定時或不定時向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類,應有匯報時限明文要求、公告承諾及落實實施時對應方法,平診檢驗結(jié)果日報時間:生化、臨檢≤24h,免疫≤48h（1）未對檢驗結(jié)果匯報實施歸口管理0.5（2）缺匯報管理與簽發(fā)制度和復核要求1（3）缺為臨床工作提供咨詢服務制度1（4）缺科室技術人員下臨床科室征求意見統(tǒng)計資料1（5）缺服務承諾或未落實對應方法0.5三、醫(yī)療安全（15）61、有預防意外事故應急預案并進行演練及掌握,消防設備配置合理,標志醒目,有緊急通道,對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專員、定位、定量保管,并有嚴格保管與使用制度,醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求,落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生關鍵方法”,建立安全制度及安全操作規(guī)程,有專門人員進行督查,并有統(tǒng)計文件,制訂科室“差錯及事故登記本”,對發(fā)生差錯及事故要立刻匯報醫(yī)務科,并登記、討論,新開展檢驗項目在臨床應用須有審批統(tǒng)計文件及質(zhì)量確保文件（1）缺應急預案或職員對《預案》、《條例》內(nèi)容不了解0.5（2）缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計劃及統(tǒng)計,或安全制度、方法不到位1（3）未制訂“差錯及事故匯報處理制度”0.5（4）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后匯報處理程序0.5（5）未建立差錯及事故登記本0.5（6）差錯或事故后未立刻匯報醫(yī)務科,每漏報1次扣0.5分1（7）未登記、討論發(fā)生差錯或事故1（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑保管使用制度0.5（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力0.522、應有能夠快速提供臨床檢驗結(jié)果運行機制、制度及程序,對醫(yī)療活動中發(fā)生異常醫(yī)療信息要立刻請示匯報,增加工作危機感和機敏性（1）職員對“異常醫(yī)療信息請示匯報制度”不了解0.5（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處理0.5（3）缺快速提供臨床檢驗結(jié)果運行機制、制度和程序0.5（4）不能立刻提供檢驗結(jié)果0.523、推行相關通知程序,落實操作通知義務,充足尊重患者權益,需患者知情同意診療、操作項目,科室要列出目錄,各級人員應熟悉目錄內(nèi)容（1）對通知內(nèi)容不了解,每人次扣0.5分0.5（2）未落實通知程序,每例次扣0.5分0.5（3）科室未落實通知項目目錄0.5（4）未維護尊重患者權益0.534、建立規(guī)范急診試驗室和嚴格工作制度,急診檢驗人員經(jīng)過資格認證,開展適合本院急診工作服務項目,急診檢驗結(jié)果回報時間:臨檢≤30min,生化≤120min（1）缺急診試驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要1（2）急診匯報時間延時1（3）缺急診試驗室工作制度0.5（4）急診檢驗人員未經(jīng)過資格驗證0.525、科室工作人員要嚴守工作崗位,有事外出要通知值班人員去向,有明確“人員緊急替換制度”并確保聯(lián)絡通訊工具通暢,以使出現(xiàn)多種突發(fā)事件時相關人員能按時到位（1）缺人員緊急替換制度0.5（2）替換人員不能立刻到位或通訊工具不通暢1（3）工作人員出現(xiàn)脫崗0.5（二）大同市臨床檢驗質(zhì)量指標初步質(zhì)量規(guī)范質(zhì)量指標初步質(zhì)量規(guī)范（每一項質(zhì)量指標達成最好2分、合適1分、最低0.5分）三級醫(yī)院二級醫(yī)院最低合適最好最低合適最好率(%)σ1.標本類型錯誤率52.標本容器錯誤率03.標本采集量錯誤率64.抗凝標本凝集率55.標本溶血率6.標本丟失率7.檢驗匯報不正確率8.危急值通報率9.危急值通報立刻率10.血培養(yǎng)污染率11.室內(nèi)質(zhì)控項目開展率12.室內(nèi)質(zhì)控項目CV不合格率13.室間質(zhì)評項目參與率14.室間質(zhì)評項目不合格率15.試驗室間比對率

質(zhì)量指標初步質(zhì)量規(guī)范（周轉(zhuǎn)時間）（每一項質(zhì)量指標達成最好1.25分、合適1分、最低0.5分）三級醫(yī)院二級醫(yī)院最低合適最好最低合適最好急診檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)生化302315301810自動化免疫322515301910三大常規(guī)302012261510凝血302015301510常規(guī)（住院）檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)生化906040605030自動化免疫9060