18《醫(yī)療與護(hù)理文件記錄》第十八章

第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)——目錄CONTENTS

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理

第二節(jié)

醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義（一）提供信息醫(yī)療與護(hù)理文件是關(guān)于患者病情變化、診斷、治療、護(hù)理及疾病轉(zhuǎn)歸的全過程的客觀全面、及時(shí)動(dòng)態(tài)的記錄，是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診療、護(hù)理的依據(jù)，同時(shí)也是加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員之間交流與合作的紐帶。護(hù)理記錄內(nèi)容如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、危重患者觀察記錄等，常是醫(yī)生了解患者的病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷并制訂和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。（二）提供教學(xué)資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理記錄體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是臨床教學(xué)的資料。一些特殊病例還可以作為個(gè)案為教學(xué)分析與討論提供良好素材。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義（三）提供評(píng)價(jià)依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄是醫(yī)院管理中的重要信息資料，如護(hù)理記錄單、危重護(hù)理觀察記錄等的書寫在一定程度上反映出醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療水平、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作、進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)，是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審及對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核的參考資料，是醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。通過對(duì)各種指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，方便衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督。（四）提供法律依據(jù)醫(yī)療與護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是法律認(rèn)可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形，法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件及遺囑查驗(yàn)的證明。凡涉及以上訴訟案件，調(diào)查處理時(shí)都要以醫(yī)療護(hù)理病歷的原始記錄為依據(jù)，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任。因此，只有對(duì)患者住院期間的病情、治療、護(hù)理做好及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)并保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則（一）（二）（三）（四）（五）及時(shí)準(zhǔn)確完整簡(jiǎn)要清晰醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。醫(yī)護(hù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療護(hù)理文件內(nèi)容的書寫。醫(yī)療護(hù)理文件對(duì)患者情況進(jìn)行客觀的記錄。記錄者必須是執(zhí)行者。必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)患者的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行原始、真實(shí)、客觀的描述，不應(yīng)帶有護(hù)理人員的主觀解釋和偏見。眉欄、頁碼必須填寫完整。各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。每項(xiàng)記錄后簽全名，以示負(fù)責(zé)。記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息。此外，護(hù)理文件均可以采用表格式，以節(jié)約書寫時(shí)間。一般白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄并按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。字跡清楚、字體端正、保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（一）醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求1）各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管。2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。記錄和使用后必須放回保管處。3）必須保持醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。4）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。5）患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療與護(hù)理文件，不得擅自將護(hù)理文件帶出病區(qū)。因醫(yī)療活動(dòng)等需要復(fù)印、復(fù)制住院病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷使用后立即送回保管處。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（一）醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求6）根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。7）醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限如下：①住院病歷（體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置），患者出院后送病案室長(zhǎng)期保存（最少30年）。②門診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。③病區(qū)交班報(bào)告本由病室保存1年。8）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（二）病歷的排列順序1．住院期間病歷排序1）體溫單（按時(shí)間先后倒排）。2）醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單均按時(shí)間先后倒排）。3）入院記錄（或再入院記錄）。4）病史及體格檢查。5）病程記錄（含查房記錄、病情記錄等）。6）病歷討論記錄。7）會(huì)診記錄（按時(shí)間先后倒排）。8）手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄。9）麻醉記錄、麻醉同意書。10）特殊治療（檢查）記錄單及同意書。11）其他知情同意書。12）各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告（按時(shí)間先后倒排）。13）護(hù)理記錄單（按時(shí)間先后倒排）。14）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。15）住院病歷首頁。16）門診和（或）急診病歷。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（二）病歷的排列順序2．出院病歷排序1）住院病歷首頁。2）出院記錄或死亡記錄。3）入院記錄（或再入院記錄，入、出院記錄）。4）住院病歷（俗稱大病歷）。5）病程記錄（按時(shí)間先后順排）。6）病歷討論記錄（按時(shí)間先后順排）。7）會(huì)診記錄（按時(shí)間先后順排）。8）手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄。9）麻醉記錄、麻醉同意書。10）特殊治療（檢查）記錄單及同意書。11）其他知情同意書。12）各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單。13）護(hù)理記錄單（按時(shí)間先后順排）。14）醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順排）。15）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。16）體溫單（按時(shí)間先后順排）。門診病歷出院時(shí)交由患者自行保管。醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命征及其他情況，內(nèi)容包括患者的出入量、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、身高、體重等，如教材附錄18-1所示。住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便于查閱。（一）眉欄1）用藍(lán)（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期及住院病歷號(hào)等項(xiàng)目。2）填寫“日期”欄：每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。3）填寫住院天數(shù)欄：用藍(lán)鋼筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，從患者入院當(dāng)天為第1天開始填寫，直至出院。每張新的體溫單都應(yīng)填滿7天。4）填寫手術(shù)（分娩）后日數(shù)欄：用紅色筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第1天，依次填寫至第14天。若在第14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作分子填寫或用括號(hào)進(jìn)行填寫。例：第一次手術(shù)3天又做第二次手術(shù)即寫1/4，2/5，3/6或3（2），…，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單（二）42～40℃橫線之間1）填寫內(nèi)容：在入院（新入、轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、分娩、出院（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）時(shí)填寫。2）填寫方法：用紅鋼筆縱行在體溫欄內(nèi)42～40℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向填寫，時(shí)間采用24h制，用中文數(shù)字，要求具體到時(shí)和分。如“入院于十時(shí)二十一分（應(yīng)上下縱行填在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)）”。3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。（三）體溫的繪制1．符號(hào)1）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，腋溫以藍(lán)叉“×”表示，肛溫以藍(lán)圈“○”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。2）物理或藥物降溫30min后，應(yīng)測(cè)量體溫，測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單（三）體溫的繪制2．繪制1）體溫單縱坐標(biāo)表示體溫的數(shù)值，體溫單上每小格代表0.2℃。橫坐標(biāo)代表時(shí)間。將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。2）若患者體溫與上次體溫差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測(cè)量，一般來說體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），都應(yīng)重測(cè)體溫。3）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)色筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫相連。4）患者如有特殊情況必須外出，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在護(hù)理記錄單上。然后在體溫單42～40℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。5）如需每小時(shí)測(cè)一次體溫，應(yīng)記錄在專用護(hù)理記錄單上。如高熱患者經(jīng)多次采取降溫措施后，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單上。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單（四）脈搏、心率曲線的繪制1．符號(hào)1）脈搏以紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰的脈搏用紅線連接。2）脈搏如與體溫相遇，體溫符號(hào)先畫在內(nèi)，符號(hào)不變，脈搏符號(hào)變?yōu)榧t圈“○”畫在體溫符號(hào)外，如“⊕”。各自與相遇前、后的符號(hào)相連。3）短搏絀脈，心率以紅圈“○”表示，脈搏不變，以紅“●”表示，各自分別以紅線將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。2．繪制體溫單縱坐標(biāo)代表脈搏（心率）的數(shù)值，每小格表示4次，橫坐標(biāo)同體溫。（五）呼吸的記錄呼吸是用藍(lán)鋼筆記錄，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)鋼筆上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。每頁首記呼吸從方格上開始寫。使用呼吸機(jī)呼吸以?表示。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單（六）大便的記錄1）用藍(lán)鋼筆記錄，阿拉伯?dāng)?shù)字，每24h為1天，記錄一天的總次數(shù)，不可空格，如未解大便記“0”。2）大便失禁或人工肛門者，用“*”表示。3）灌腸以“E”表示，用分?jǐn)?shù)式書寫，例如，“1/E”表示灌腸后排便一次；“1/1/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。（七）出量、入量記錄用藍(lán)鋼筆、阿拉伯?dāng)?shù)字記錄填寫，單位在欄題內(nèi)已注明，免寫計(jì)量單位，在總結(jié)患者24h總攝入量和總出量后分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。（八）體重體重以kg為單位填入。新入院患者應(yīng)記錄體重，住院患者每周測(cè)量體重1次并有記錄；病情危重或臥床不能測(cè)量體重的患者，分別用“平車”或“臥床”表示。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單（九）血壓的記錄以mmHg為單位填入。新入院患者當(dāng)天應(yīng)記錄血壓，住院患者每周至少應(yīng)記錄1次。一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓時(shí)，上午血壓寫在前半格內(nèi)，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。其余按需要記錄在護(hù)理病歷中。（十）其他其他欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。（十一）頁碼用藍(lán)鋼筆逐頁填寫。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是根據(jù)患者病情的需要而擬訂的各種檢查、治療和護(hù)理的書面囑咐，也是醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)囑及核查醫(yī)療行為的重要依據(jù)。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容日期，時(shí)間，床號(hào)，姓名，醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)生的簽名。醫(yī)囑由醫(yī)生開寫、護(hù)士執(zhí)行。（二）醫(yī)囑的種類1．長(zhǎng)期醫(yī)囑自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生注明停止日期和時(shí)間后方可失效的醫(yī)囑。如心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、病重、低鹽飲食、消心痛10mgpotid等，如教材附錄18-2所示。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類2．臨時(shí)醫(yī)囑自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時(shí)間在24h以內(nèi)，要求在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行或立即執(zhí)行的醫(yī)囑，一般只執(zhí)行一次，如附錄18-3所示。常見的種類有以下幾種：1）立即執(zhí)行：如西地蘭0.4mg加入25%GS50mLivSt。2）需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行：如會(huì)診、手術(shù)、檢查、X線攝片及各項(xiàng)特殊檢查等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑。3）需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者：如奎尼丁0.2gq2h×5。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類3．備用醫(yī)囑根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）兩種。1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效的醫(yī)囑。常有兩種使用方法：有使用時(shí)間限制的，在使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，為了防止藥物的副反應(yīng)，藥物使用應(yīng)有時(shí)間間隔，如哌替啶50mgim

q6hprn；無使用時(shí)間限制的，如氧氣吸入prn。2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，病情需要時(shí)執(zhí)行，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效。12h是按白班（連班、正常班）、夜班（大、小夜班）而分。例如，安定5mgposos。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理1．醫(yī)囑的處理原則1）先急后緩：急一般是指st的醫(yī)囑，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，及時(shí)、合理地安排執(zhí)行順序。2）先臨時(shí)后長(zhǎng)期：先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。3）醫(yī)囑必須完整、無誤方可執(zhí)行。2．醫(yī)囑處理方法（1）用物醫(yī)囑單（醫(yī)囑本），執(zhí)行卡（單）（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑），鋼筆（藍(lán)、紅），尺子，各種標(biāo)志（護(hù)理級(jí)別、飲食）。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理2．醫(yī)囑處理方法（2）臨時(shí)醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。值班護(hù)士將臨時(shí)醫(yī)囑單上的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至各種臨時(shí)治療執(zhí)行單上核對(duì)后執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽上全名。指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑暫不能執(zhí)行時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫長(zhǎng)期醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑有新增開或停止兩種情況。處理新開長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單（如服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)?、飲食單）上，核?duì)后執(zhí)行。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上將執(zhí)行時(shí)間具體化。如普乃洛爾5mgtid，在服藥單上則應(yīng)注明普乃洛爾5mgpo8am、12n、4pm。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行單上后，視為醫(yī)囑已執(zhí)行，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明時(shí)間，并簽全名。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理2．醫(yī)囑處理方法停止醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期、時(shí)間，簽全名。護(hù)士把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間并在執(zhí)行者欄簽全名。（4）備用醫(yī)囑處理1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：由醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，并簽上全名。值班護(hù)士將其轉(zhuǎn)抄至長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上，但不寫具體執(zhí)行時(shí)間。在有使用指征時(shí)，隨時(shí)可以執(zhí)行。有間隔時(shí)間的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，如哌替啶50mgim

q6hprn。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。無執(zhí)行的不必記錄。2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，簽上全名。如患者有使用指征，處理同臨時(shí)醫(yī)囑。過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑上寫“未用”二字，并簽全名。3）如醫(yī)生的醫(yī)囑開寫到醫(yī)囑本上，值班護(hù)士還應(yīng)將執(zhí)行過的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑單上。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理2．醫(yī)囑處理方法（5）停止醫(yī)囑當(dāng)患者手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，在醫(yī)囑單上最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面畫一紅線，在紅線下寫上有關(guān)內(nèi)容，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科，在紅線下寫上有關(guān)內(nèi)容后，應(yīng)再開寫新醫(yī)囑。（6）重整醫(yī)囑處理當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整的項(xiàng)目較多時(shí)，就需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面畫一紅線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將原來有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原始日期、時(shí)間和排列順序抄于醫(yī)囑單紅線下面。抄錄完畢核對(duì)無誤后簽上全名。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無誤后再整理之后的有效醫(yī)囑，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理3．處理醫(yī)囑的注意事項(xiàng)1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，當(dāng)在搶救急、危、重患者或手術(shù)過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。執(zhí)行中的用物保留，醫(yī)生補(bǔ)記后，核對(duì)無誤方可丟棄。2）對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。3）寫在醫(yī)囑單上的醫(yī)囑不需執(zhí)行時(shí)，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑上用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用紅鋼筆簽全名。4）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，在護(hù)士交班記錄上注明并交班。5）醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名。6）用微機(jī)處理醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入微機(jī)，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫三、護(hù)理記錄護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄。護(hù)理記錄分一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。（一）一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。書寫要求：1．書寫內(nèi)容眉欄，生命體征，出、入液量，病情記錄，護(hù)理醫(yī)療措施，以及患者反應(yīng)。2．書寫方法1）用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得涂改。2）眉欄內(nèi)容：包括科室、床號(hào)、姓名、性別、住院病歷號(hào)、頁碼、記錄日期。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫三、護(hù)理記錄（一）一般患者護(hù)理記錄2．書寫方法3）生命體征：如實(shí)記錄。4）出、入液量：在總結(jié)24h總出、入液量后記錄。5）病情欄內(nèi)記錄：入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時(shí)間、生命體征、主要陽性體征、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。病情記錄應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間、順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施和效果。必須體現(xiàn)患者感受及?？铺攸c(diǎn)，病情描述準(zhǔn)確，能動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化。6）治療護(hù)理措施記錄：寫明采取措施的原因，用藥、特殊用藥的劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)。7）記錄次數(shù)：根據(jù)患者情況決定記錄次數(shù)，一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)前日及當(dāng)天要有患者護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記1次。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。8）護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫三、護(hù)理記錄（二）危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間治療護(hù)理過程的客觀記錄，如教材附錄18-4所示。凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情者，須根據(jù)醫(yī)囑做好特別護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握患者情況，觀察治療或搶救的效果。1．書寫內(nèi)容1）眉欄內(nèi)容：科別、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)、頁碼。2）記錄內(nèi)容：記錄日期，生命體征，出、入液量，病情動(dòng)態(tài)，護(hù)理措施，藥物治療效果及反應(yīng)等。2．書寫方法及要求1）日間、夜間均用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫三、護(hù)理記錄（二）危重患者護(hù)理記錄2．書寫方法及要求2）護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，出、入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。3）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4h記錄1次，其中體溫若無特殊變化，每4h至少測(cè)量1次。4）病情欄內(nèi)記錄患者24h內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施及效果。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等，并簽全名。5）危重患者護(hù)理記錄要體現(xiàn)相應(yīng)專科特點(diǎn)，病情描述確切，能動(dòng)態(tài)反映患者病情變化。6）每班小結(jié)出、入液量。大夜班護(hù)士每24h總結(jié)一次出、入液量。記錄出、入液量時(shí)，除填寫量外，還應(yīng)將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)，各班小結(jié)和24h總結(jié)的出、入液量用紅雙線標(biāo)識(shí)，最后填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。7）護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫四、病室交班報(bào)告病室交班報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)變化及需要向下一班交代的有關(guān)事宜。通過閱讀病室交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理，教材附錄18-5所示。（一）交班內(nèi)容1）出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：出院者寫明離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時(shí)間；死亡者簡(jiǎn)要記錄搶救過程及死亡時(shí)間。2）新入院及轉(zhuǎn)入患者：應(yīng)寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護(hù)理問題及下一班需觀察及注意的事項(xiàng)、給予的治療、護(hù)理措施及效果。3）危重患者、有異常情況及做特殊檢查或治療的患者：應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。4）手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫四、病室交班報(bào)告（一）交班內(nèi)容5）產(chǎn)婦：應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。6）老年、小兒及生活不能自理的患者：應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀況和需要交接班重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。（二）書寫用物交班報(bào)告以藍(lán)（黑）色鋼筆書寫。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫四、病室交班報(bào)告（三）書寫順序1）用藍(lán)（黑）鋼筆填寫各項(xiàng)：病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡患者數(shù)等。2）根據(jù)下列順序，按床號(hào)的先后順序書寫交班報(bào)告。先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入），然后寫本班重點(diǎn)患者（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者），最后寫特殊情況的患者和下一班應(yīng)注意的問題。（四）書寫內(nèi)容與方法每位患者需先書寫床號(hào)、姓名、診斷。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫四、病室交班報(bào)告（四）書寫內(nèi)容與方法1．離開病區(qū)的患者1）出院患者：書寫床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、病情歸轉(zhuǎn)、在何時(shí)離開病區(qū)。例：15床王磊闌尾炎術(shù)后住院15天治愈，11am出院。2）轉(zhuǎn)出患者：書寫床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、病情歸轉(zhuǎn)、在何時(shí)轉(zhuǎn)入何處。例：15床王磊甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后住院15天好轉(zhuǎn)，于11am轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房繼續(xù)治療。3）死亡患者：書寫床號(hào)、姓名、診斷、在何時(shí)出現(xiàn)何種情況、搶救經(jīng)過、宣布臨床死亡時(shí)間、死亡原因。例：15床王磊急性心肌梗死于9am出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，R30次/min，心率180次/min，心律不齊，脈搏細(xì)弱。BP80/60mmHg。立即給予吸氧、西地蘭10mg加入25%GSiv，9:30am患者呼吸、心跳停止，立即進(jìn)行心、肺復(fù)蘇，效果不佳，于10am宣布臨床死亡?；颊咦≡?5天。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫四、病室交班報(bào)告（四）書寫內(nèi)容與方法2．進(jìn)入病區(qū)的患者1）新入院患者：書寫床號(hào)、姓名、診斷，用紅筆在診斷下面寫上代號(hào)“新入”，病情：主訴、現(xiàn)病史、診斷、簡(jiǎn)單治療經(jīng)過、何時(shí)入院、患者現(xiàn)在主要癥狀和體征、目前主要的治療、下一班應(yīng)注意的問題。2）轉(zhuǎn)入患者：書寫床號(hào)、姓名、診斷，用紅筆在診斷下面寫上“轉(zhuǎn)入”，病情：主訴、現(xiàn)病史、診斷、簡(jiǎn)單治療經(jīng)過、何時(shí)從何處轉(zhuǎn)來、患者現(xiàn)在主要癥狀和體征、目前主要的治療、下一班應(yīng)注意的問題。3．現(xiàn)在病區(qū)的患者1）書寫床號(hào)、姓名、診斷，在診斷下面用紅筆寫上代號(hào)，寫在交班報(bào)告的最左邊相應(yīng)欄內(nèi)，內(nèi)容上、下排列。2）在每班交班報(bào)告的第一行寫上生命體征和測(cè)量的時(shí)間。3）報(bào)告內(nèi)容應(yīng)按規(guī)定的班次位置書寫（即白班、小夜班、大夜班）。4）不同患者的書寫：第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫四、病室交班報(bào)告（四）書寫內(nèi)容與方法【手術(shù)患者】手術(shù)前：患者于何時(shí)在何種麻醉下做何種手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、合血、藥物過敏試驗(yàn)、插入的各種導(dǎo)管、為手術(shù)準(zhǔn)備的各種檢查及操作、術(shù)前針、飲食等）。手術(shù)后：用紅筆在診斷下面寫上“手術(shù)”?；颊哂诤螘r(shí)在何種麻醉下做何種手術(shù)，術(shù)中經(jīng)過（順利、不順利的情況介紹），何時(shí)回病房，回病房時(shí)生命體征如何，全麻患者何時(shí)清醒，術(shù)后醫(yī)囑及執(zhí)行情況，患者目前情況，需下一班注意的事情。【分娩患者】分娩前：母親：產(chǎn)婦何時(shí)入院，何時(shí)進(jìn)入產(chǎn)程，產(chǎn)程進(jìn)展的情況（宮縮、持續(xù)及間隔的時(shí)間、宮口開大的情況），有無陰道流血、胎膜早破、羊水流出，產(chǎn)道的情況，產(chǎn)次、孕次。胎兒：胎位、胎次、胎心。分娩后：用紅筆在診斷下面寫上“分娩”。母親：于何時(shí)、何種方式、娩出何性別新生兒，是否順產(chǎn)，不順產(chǎn)的經(jīng)過，胎盤娩出是否完整，宮縮情況