醫(yī)療外帶用藥協(xié)議書

醫(yī)療外帶用藥協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其代理人）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，需要從甲方處外帶藥品進(jìn)行后續(xù)治療或備用，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的及服務(wù)內(nèi)容1.藥品清單：甲方根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方提供外帶藥品，具體藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量詳見本協(xié)議附件《外帶藥品清單》。2.服務(wù)內(nèi)容：甲方負(fù)責(zé)向乙方提供外帶藥品，并就藥品的使用方法、注意事項(xiàng)等向乙方進(jìn)行充分說(shuō)明和告知。乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)正確使用藥品。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知病情及用藥需求。有權(quán)對(duì)乙方的用藥情況進(jìn)行跟蹤了解，如發(fā)現(xiàn)乙方未按規(guī)定使用藥品或存在不合理用藥行為，有權(quán)提出糾正意見。2.義務(wù)嚴(yán)格按照乙方的病情診斷，為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的外帶藥品。詳細(xì)向乙方說(shuō)明藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等信息，確保乙方清楚了解。為乙方出具外帶藥品的處方或相關(guān)證明文件，注明藥品的使用期限、儲(chǔ)存條件等信息。對(duì)乙方外帶藥品后的用藥效果進(jìn)行適當(dāng)跟蹤，如乙方出現(xiàn)用藥疑問(wèn)或不適反應(yīng)，及時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)和建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療規(guī)范的外帶藥品。有權(quán)就藥品的使用方法、注意事項(xiàng)等向甲方進(jìn)行咨詢，甲方應(yīng)給予解答。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過(guò)敏史、用藥史等信息，以便甲方準(zhǔn)確為其提供外帶藥品。按照甲方的指導(dǎo)正確使用外帶藥品，不得自行增減劑量、改變用法或使用期限。妥善保管外帶藥品，按照藥品說(shuō)明書要求的儲(chǔ)存條件進(jìn)行儲(chǔ)存，防止藥品變質(zhì)、失效。如發(fā)現(xiàn)外帶藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并配合甲方進(jìn)行調(diào)查和處理。未經(jīng)甲方書面同意，不得將外帶藥品轉(zhuǎn)讓給他人使用。三、藥品費(fèi)用及支付方式1.藥品費(fèi)用：乙方應(yīng)按照甲方提供的藥品清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付外帶藥品的費(fèi)用。藥品費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.支付方式：乙方應(yīng)在領(lǐng)取外帶藥品前，一次性向甲方支付全部藥品費(fèi)用。支付方式為______（現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/其他______）。甲方應(yīng)在收到款項(xiàng)后，為乙方開具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、藥品質(zhì)量保證1.甲方所提供的外帶藥品必須符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具有藥品批準(zhǔn)文號(hào)，并在有效期內(nèi)。2.甲方應(yīng)建立嚴(yán)格的藥品質(zhì)量管理制度，對(duì)藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，確保外帶藥品質(zhì)量安全。3.如因甲方原因?qū)е峦鈳幤烦霈F(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)責(zé)免費(fèi)更換合格藥品或采取其他補(bǔ)救措施。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療規(guī)范的外帶藥品，或未履行相關(guān)告知義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方未按照乙方要求及時(shí)提供外帶藥品，給乙方造成延誤治療等損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照甲方指導(dǎo)正確使用外帶藥品，或自行改變藥品用法用量、儲(chǔ)存條件等，導(dǎo)致藥品失效、變質(zhì)或出現(xiàn)不良反應(yīng)，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方未按照本協(xié)議約定支付藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)停止提供外帶藥品，并要求乙方支付全部藥品費(fèi)用及違約金。乙方將外帶藥品轉(zhuǎn)讓給他人使用，甲方有權(quán)收回外帶藥品，并要求乙方支付全部藥品費(fèi)用及違約金。由此給甲方或第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、患者個(gè)人信息等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方外帶藥品使用完畢或雙方另行協(xié)商一致解除協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日附件：《外帶藥品清單》|藥品名稱|規(guī)格|數(shù)量|用法用量|注意事項(xiàng)||||||||____________________|____________________|____________________|____________________|____________________||____________________|____________________|____________________|____________________|____________________||____________________|____________________|____________________|____________________|____________________||____________________|____________________|____________________|____________________|____________________||____________________|______________