醫(yī)院安全免責協(xié)議書

醫(yī)院安全免責協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者/患者家屬/其他相關(guān)方）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬或其他相關(guān)方，需注明與患者關(guān)系及具體身份信息）身份證號：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[簡要說明就醫(yī)原因]前往甲方醫(yī)院就醫(yī)，為明確雙方權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，就醫(yī)院安全相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.就醫(yī)服務內(nèi)容甲方為乙方提供醫(yī)療診斷、治療、護理等一系列醫(yī)療服務，包括但不限于門診診療、住院治療、手術(shù)操作、藥物使用、醫(yī)療器械使用等。乙方就醫(yī)期間，甲方應按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范和標準，盡合理的謹慎義務，為乙方提供符合醫(yī)療行業(yè)普遍認可的醫(yī)療服務質(zhì)量。2.醫(yī)院安全保障義務甲方承擔在醫(yī)院范圍內(nèi)為乙方提供安全保障的義務，包括但不限于醫(yī)院建筑設施安全、醫(yī)療設備安全、醫(yī)護人員操作安全、醫(yī)院環(huán)境秩序安全等方面。甲方應采取必要的措施，防止乙方在就醫(yī)過程中受到人身傷害或財產(chǎn)損失，如保持醫(yī)院通道暢通無阻、確保電梯等設施正常運行、對醫(yī)療設備進行定期維護檢查、規(guī)范醫(yī)護人員操作流程等。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對乙方進行必要的診斷、檢查和治療，根據(jù)乙方病情制定合理的治療方案。按照物價部門核準的收費標準向乙方收取醫(yī)療費用。在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全，有權(quán)采取必要的緊急醫(yī)療措施，但應及時告知乙方及其家屬相關(guān)情況。2.義務建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、安全管理制度，確保醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全。對乙方的病情及相關(guān)信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須披露的除外。配備合格的醫(yī)護人員，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)療服務，并對醫(yī)護人員進行培訓和管理，確保其具備相應的專業(yè)技能和職業(yè)道德。對醫(yī)院的設施設備進行定期維護、保養(yǎng)和檢查，確保其正常運行，符合安全標準。在乙方就醫(yī)過程中，如因設施設備故障導致乙方人身傷害或財產(chǎn)損失，甲方應承擔相應責任，但因乙方故意或重大過失造成的除外。為乙方提供必要的就醫(yī)指導和健康教育，告知乙方醫(yī)療風險、注意事項等相關(guān)信息。在乙方就醫(yī)期間，對乙方進行合理的護理和照顧，密切關(guān)注乙方病情變化，及時調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標準的醫(yī)療服務。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，甲方應如實告知。對甲方的醫(yī)療服務質(zhì)量有異議時，有權(quán)提出質(zhì)疑和投訴。2.義務如實向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷、檢查和治療。按照甲方的要求支付醫(yī)療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。在醫(yī)院內(nèi)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的安排和指導，不得擅自離開醫(yī)院或擅自改變治療方案。愛護醫(yī)院的設施設備，如因乙方故意或重大過失造成設施設備損壞，應承擔賠償責任。對甲方的醫(yī)護人員及其工作予以尊重和配合，不得干擾正常醫(yī)療秩序。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行醫(yī)療服務義務，導致乙方人身傷害或財產(chǎn)損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方違反保密義務，泄露乙方病情及相關(guān)信息，給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任，并消除不良影響。3.若甲方未按照物價部門核準的收費標準收取醫(yī)療費用，或存在亂收費現(xiàn)象，乙方有權(quán)要求甲方退還多收費用，并承擔相應的違約責任。違約責任的承擔方式可由雙方協(xié)商確定，但不得低于造成乙方損失的[X]%。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實陳述病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導致甲方誤診、誤治，給乙方自身造成損害的，乙方應自行承擔相應責任。若給甲方造成損失的，乙方還應賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費用的損失、醫(yī)護人員的誤工費、因糾紛產(chǎn)生的調(diào)查費用、律師費用等。2.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務，并采取合法措施追討醫(yī)療費用。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，擅自離開醫(yī)院或擅自改變治療方案，導致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應自行承擔全部責任。若給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方相應損失。4.若乙方故意或重大過失損壞醫(yī)院設施設備，應按照設施設備的實際價值進行賠償，并承擔因設施設備損壞導致醫(yī)院無法正常運營所產(chǎn)生的間接損失，如因設施設備維修期間延誤其他患者治療而產(chǎn)生的賠償責任等。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次就醫(yī)結(jié)束且醫(yī)療費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。