醫(yī)院病房調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)院病房調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]在乙方醫(yī)院[病房名稱]住院治療期間，就相關(guān)醫(yī)療事宜產(chǎn)生了一些糾紛和爭(zhēng)議。為妥善解決雙方之間的矛盾，維護(hù)雙方的合法權(quán)益，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述患者[患者姓名]因[具體病情]于[住院日期]入住乙方醫(yī)院[病房名稱]接受治療。乙方為患者提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、檢查、治療、護(hù)理等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出異議。在符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的前提下，有權(quán)選擇適合自己的治療方式。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合乙方進(jìn)行診斷和治療。按照醫(yī)院規(guī)定按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況需提前與醫(yī)院協(xié)商解決。尊重乙方醫(yī)護(hù)人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。有權(quán)根據(jù)患者的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括但不限于檢查、用藥、手術(shù)等。有權(quán)要求患者及其家屬配合醫(yī)院的醫(yī)療工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，保障患者的知情權(quán)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療行為的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。對(duì)患者的隱私和個(gè)人信息予以保密，不得泄露患者的隱私信息。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，患者在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.檢查費(fèi)：人民幣[X]元，包括[各項(xiàng)檢查名稱及費(fèi)用]。2.治療費(fèi)：人民幣[X]元，包括[各項(xiàng)治療項(xiàng)目及費(fèi)用]。3.藥費(fèi)：人民幣[X]元，包括[各類藥品名稱及費(fèi)用]。4.護(hù)理費(fèi)：人民幣[X]元，[護(hù)理級(jí)別及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)]。5.其他費(fèi)用：人民幣[X]元，包括[具體說(shuō)明其他費(fèi)用項(xiàng)目及金額]。（二）支付方式1.甲方已支付醫(yī)療費(fèi)用人民幣[已支付金額]元，剩余未支付金額為人民幣[未支付金額]元。2.甲方同意在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將剩余醫(yī)療費(fèi)用人民幣[未支付金額]元支付至乙方指定的銀行賬戶。開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議事項(xiàng)及解決方案（一）爭(zhēng)議事項(xiàng)甲方認(rèn)為乙方在對(duì)患者的治療過(guò)程中存在[具體爭(zhēng)議問(wèn)題，如誤診、治療不當(dāng)、護(hù)理失誤等]，導(dǎo)致患者的病情未得到有效改善或出現(xiàn)了其他不良后果，給甲方造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失和精神痛苦。（二）解決方案1.乙方承認(rèn)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在一定的不足之處，并對(duì)給甲方造成的不便表示歉意。2.經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意給予甲方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣[補(bǔ)償金額]元，作為對(duì)甲方的賠償。該補(bǔ)償款項(xiàng)包括但不限于因醫(yī)療糾紛給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。3.甲方在收到乙方支付的上述補(bǔ)償款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)簽署書面的收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次醫(yī)療糾紛向乙方主張任何其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付剩余醫(yī)療費(fèi)用或其他應(yīng)付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，再次就本次醫(yī)療糾紛向乙方主張權(quán)利或采取其他干擾乙方正常經(jīng)營(yíng)秩序的行為，甲方應(yīng)向乙方返還已收取的全部補(bǔ)償款項(xiàng)，并按照補(bǔ)償金額的[X%]向乙方支付違約金。乙方因此遭受的其他損失，甲方應(yīng)予以賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償款項(xiàng)或履行其他應(yīng)盡義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照補(bǔ)償金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部補(bǔ)償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的隱私信息或其他不當(dāng)行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議解除1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式解除本協(xié)議。2.若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。3.因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力等原因消除后，雙方應(yīng)協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或變更協(xié)議內(nèi)容。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)