醫(yī)院患者請(qǐng)假協(xié)議書(shū)

醫(yī)院患者請(qǐng)假協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]家庭地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方作為甲方的患者，因[具體請(qǐng)假事由]需要暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障乙方在請(qǐng)假期間的權(quán)益及醫(yī)院的正常管理秩序，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.乙方作為甲方接收治療的患者，目前在甲方醫(yī)院接受[具體疾病名稱]的治療，處于[治療階段]。2.乙方申請(qǐng)請(qǐng)假離開(kāi)醫(yī)院，請(qǐng)假期限自[請(qǐng)假起始日期]起至[請(qǐng)假結(jié)束日期]止，共計(jì)[X]天。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方請(qǐng)假的真實(shí)原因及去向，并要求乙方提供必要的聯(lián)系方式，以便在緊急情況下能夠及時(shí)聯(lián)系到乙方。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及治療情況，對(duì)乙方的請(qǐng)假申請(qǐng)進(jìn)行審核，如認(rèn)為請(qǐng)假可能對(duì)乙方病情產(chǎn)生不利影響或不符合醫(yī)院管理規(guī)定，有權(quán)拒絕乙方的請(qǐng)假申請(qǐng)。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說(shuō)明請(qǐng)假期間可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，包括但不限于病情變化的應(yīng)對(duì)措施、按時(shí)返回醫(yī)院繼續(xù)治療的重要性等。在乙方請(qǐng)假期間，應(yīng)盡合理的注意義務(wù)，對(duì)乙方的病情進(jìn)行必要的跟蹤和了解，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)異?；蛴芯o急情況，應(yīng)及時(shí)通知乙方或乙方家屬，并提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)。為乙方保留其在醫(yī)院的床位及相關(guān)醫(yī)療資源，待乙方請(qǐng)假結(jié)束返回醫(yī)院后，優(yōu)先安排繼續(xù)治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在符合醫(yī)院請(qǐng)假規(guī)定的情況下，有權(quán)向甲方申請(qǐng)請(qǐng)假離開(kāi)醫(yī)院。有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療信息及指導(dǎo)，以便在請(qǐng)假期間能夠?qū)ψ陨聿∏檫M(jìn)行合理的關(guān)注和護(hù)理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知請(qǐng)假的真實(shí)原因及去向，并提供準(zhǔn)確有效的聯(lián)系方式，確保在請(qǐng)假期間能夠隨時(shí)與甲方保持聯(lián)系。嚴(yán)格按照甲方的要求和建議，按時(shí)返回醫(yī)院繼續(xù)治療，不得擅自延長(zhǎng)請(qǐng)假期限或逾期不歸。如因特殊情況需要延長(zhǎng)請(qǐng)假期限，應(yīng)提前向甲方提出書(shū)面申請(qǐng)，并經(jīng)甲方審核同意。在請(qǐng)假期間，應(yīng)自行承擔(dān)因離開(kāi)醫(yī)院而可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，包括但不限于病情加重、意外事故等。同時(shí)，應(yīng)積極配合家屬或相關(guān)人員對(duì)自身病情進(jìn)行護(hù)理和管理，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受治療，并定期向甲方反饋?zhàn)陨聿∏樽兓闆r。遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得從事任何違法違規(guī)或危害自身及他人健康安全的行為。三、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)返回醫(yī)院繼續(xù)治療，每逾期一天，應(yīng)按照[X]元的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，甲方有權(quán)視為乙方自動(dòng)放棄在本院的治療，有權(quán)解除與乙方的醫(yī)療服務(wù)合同，并采取相應(yīng)措施，如不再保留床位、停止相關(guān)治療等，由此給甲方造成的一切損失（包括但不限于床位占用損失、醫(yī)療資源浪費(fèi)損失、后續(xù)治療延誤損失等），乙方應(yīng)予以賠償。2.若乙方在請(qǐng)假期間違反國(guó)家法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)章制度，從事違法違規(guī)或危害自身及他人健康安全的行為，甲方有權(quán)立即終止本協(xié)議，要求乙方返回醫(yī)院，并視情節(jié)輕重追究乙方的法律責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失（包括但不限于名譽(yù)損失、醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用、法律賠償費(fèi)用等）。3.若甲方未按照本協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)，如未向乙方詳細(xì)說(shuō)明請(qǐng)假風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、未對(duì)乙方病情進(jìn)行必要跟蹤了解等，導(dǎo)致乙方在請(qǐng)假期間遭受損失或病情加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或