醫(yī)療費(fèi)用墊付協(xié)議書

醫(yī)療費(fèi)用墊付協(xié)議書?甲方（墊付方）：姓名：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（被墊付方）：姓名：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方因[具體醫(yī)療事由]需要進(jìn)行治療，但因經(jīng)濟(jì)困難或其他原因暫時(shí)無法自行支付全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方愿意為乙方墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、墊付醫(yī)療費(fèi)用的具體描述（一）墊付范圍甲方同意為乙方墊付因本次[具體醫(yī)療事由]產(chǎn)生的以下費(fèi)用：1.住院費(fèi)用：包括但不限于床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接與住院治療相關(guān)的費(fèi)用。2.門診費(fèi)用：因病情需要在門診進(jìn)行的各項(xiàng)檢查、治療、藥品購買等費(fèi)用。3.其他必要的醫(yī)療費(fèi)用：如急救費(fèi)、會診費(fèi)、輸血費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等為治療本次疾病所必需的合理費(fèi)用。（二）墊付金額預(yù)估根據(jù)乙方目前的病情及治療計(jì)劃，預(yù)計(jì)墊付的醫(yī)療費(fèi)用總額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。實(shí)際墊付金額以乙方實(shí)際發(fā)生的、符合本協(xié)議約定及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用為準(zhǔn)。（三）支付方式及時(shí)間1.甲方將根據(jù)乙方提供的醫(yī)院繳費(fèi)通知及相關(guān)費(fèi)用清單，通過[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、電子支付等]將墊付資金支付至乙方指定的醫(yī)院賬戶或其他合法收款賬戶。2.支付時(shí)間為甲方收到乙方完整的費(fèi)用申請資料及醫(yī)院繳費(fèi)通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)。但如遇特殊情況（如銀行系統(tǒng)故障、節(jié)假日等）導(dǎo)致支付延遲的，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方并說明原因。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息及費(fèi)用明細(xì)，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等相關(guān)資料。在墊付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)償還墊付資金及可能產(chǎn)生的利息（如有）。對乙方的治療情況及費(fèi)用使用情況進(jìn)行合理監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理的醫(yī)療消費(fèi)或違反本協(xié)議約定的行為，有權(quán)停止墊付并要求乙方返還已墊付的費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用，確保乙方的治療不因費(fèi)用問題受到延誤。保守乙方的個(gè)人隱私及醫(yī)療信息秘密，不得向任何第三方泄露乙方的相關(guān)信息，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在墊付過程中，如因甲方原因?qū)е聣|付資金未能按時(shí)、足額支付給醫(yī)院，應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的直接損失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及時(shí)墊付醫(yī)療費(fèi)用，以保障自身的治療需求。在符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定的情況下，自主選擇治療方案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供個(gè)人身份信息、病情狀況、治療計(jì)劃、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)資料，并保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)繳納應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分（如有）。在治療結(jié)束后，按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用及可能產(chǎn)生的利息（如有）。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自變更治療方案或轉(zhuǎn)院治療，否則由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。三、費(fèi)用償還及利息（如有）（一）償還方式乙方應(yīng)在治療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將甲方墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用一次性償還至甲方指定的賬戶。償還方式應(yīng)與甲方墊付時(shí)的支付方式一致。（二）利息約定如乙方未能按照本協(xié)議約定按時(shí)償還墊付資金，自逾期之日起，乙方應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付逾期利息。逾期利息計(jì)算至乙方實(shí)際償還全部墊付資金之日止。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額墊付醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致乙方的治療受到延誤或造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此額外支出的醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)用、誤工損失等直接損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個(gè)人隱私及醫(yī)療信息秘密，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的醫(yī)療信息或費(fèi)用明細(xì)，騙取甲方墊付資金的，乙方應(yīng)立即返還全部墊付資金，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)償還墊付資金及利息，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方支付因追討欠款產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.若乙方擅自變更治療方案或轉(zhuǎn)院治療，導(dǎo)致甲方墊付的費(fèi)用增加或產(chǎn)生其他不必要的費(fèi)用，乙方應(yīng)自行承擔(dān)該部分費(fèi)用，并按照增加或額外產(chǎn)生費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因消除后，雙方應(yīng)協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或?qū)Ρ緟f(xié)議進(jìn)行調(diào)整。3.若乙方的病情已經(jīng)穩(wěn)定，不需要繼續(xù)墊付醫(yī)療費(fèi)用，或乙方已獲得足夠的資金自行支付醫(yī)療費(fèi)用，或雙方協(xié)商一致同意解除本協(xié)議的，本協(xié)議可以解除。協(xié)議解除后，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方已墊付的全部費(fèi)用及利息（如有）。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方償還完甲方墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用及利息（如有）之日止。2.本