北京醫(yī)保繳費協(xié)議書

北京醫(yī)保繳費協(xié)議書?甲方（醫(yī)保參保人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）：名稱：北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心法定代表人：__________________地址：北京市西城區(qū)永定門西街5號聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方希望參加北京市醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)保費用，乙方負(fù)責(zé)辦理北京市醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及北京市醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就甲方醫(yī)保繳費事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的物及服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)保參保登記乙方負(fù)責(zé)為甲方辦理北京市醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，確保甲方獲得合法的醫(yī)保參保身份，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。甲方應(yīng)向乙方提供真實、準(zhǔn)確、完整的個人信息，包括但不限于姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等，如因甲方提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。2.醫(yī)保費用繳納甲方應(yīng)按照北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)和繳費方式，按時足額向乙方繳納醫(yī)保費用。醫(yī)保費用包括基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療互助資金等。繳費周期為[具體繳費周期，如按月、按季或按年等]，甲方應(yīng)在規(guī)定的繳費期限內(nèi)完成繳費。3.醫(yī)保待遇享受乙方應(yīng)按照北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定，為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)保待遇，包括門診醫(yī)療費用報銷、住院醫(yī)療費用報銷、大病醫(yī)療保險待遇等。乙方應(yīng)及時審核甲方的醫(yī)保報銷申請，按照規(guī)定支付醫(yī)保報銷費用。4.醫(yī)保信息查詢與變更乙方應(yīng)為甲方提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，甲方有權(quán)通過乙方指定的方式（如網(wǎng)站、手機APP、服務(wù)熱線等）查詢本人的醫(yī)保參保信息、繳費記錄、報銷記錄等。甲方的個人信息發(fā)生變更時，應(yīng)及時通知乙方辦理信息變更手續(xù)，確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性和完整性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定為其辦理醫(yī)保參保登記、費用繳納、待遇享受等相關(guān)業(yè)務(wù)。有權(quán)查詢本人的醫(yī)保信息，對醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理情況提出疑問并要求乙方作出解釋。在符合北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況下，有權(quán)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2.義務(wù)按照本協(xié)議及北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)和繳費方式，按時足額繳納醫(yī)保費用。向乙方提供真實、準(zhǔn)確、完整的個人信息，配合乙方辦理醫(yī)保參保登記、信息變更等相關(guān)業(yè)務(wù)。在就醫(yī)時，遵守北京市醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定，如實提供本人身份信息和醫(yī)保信息，配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。妥善保管本人的醫(yī)保卡（社會保障卡），不得轉(zhuǎn)借他人使用。如因甲方保管不善導(dǎo)致醫(yī)?？▉G失、被盜用等情況，應(yīng)及時通知乙方掛失，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定按時足額繳納醫(yī)保費用。有權(quán)審核甲方提供的個人信息及醫(yī)保報銷申請材料，對不符合規(guī)定的申請有權(quán)不予受理或拒絕支付醫(yī)保報銷費用。有權(quán)根據(jù)北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定調(diào)整醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策等，并及時通知甲方。2.義務(wù)按照本協(xié)議及北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定，為甲方辦理醫(yī)保參保登記、費用繳納、待遇享受等相關(guān)業(yè)務(wù)，提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。及時審核甲方的醫(yī)保報銷申請，按照規(guī)定支付醫(yī)保報銷費用。對審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時通知甲方并說明原因。為甲方提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，保障甲方的知情權(quán)。定期向甲方發(fā)送醫(yī)保政策宣傳資料、繳費提醒等信息。嚴(yán)格遵守國家和北京市有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，保守甲方的個人信息和醫(yī)保信息秘密。三、醫(yī)保費用繳納方式及時間1.繳納方式甲方可選擇以下方式繳納醫(yī)保費用：銀行代扣：甲方與乙方指定的銀行簽訂代扣協(xié)議，由銀行在規(guī)定的繳費期限內(nèi)從甲方指定的銀行賬戶中代扣醫(yī)保費用。網(wǎng)上繳費：甲方可通過北京市醫(yī)療保險網(wǎng)上服務(wù)平臺或乙方指定的第三方支付平臺進(jìn)行網(wǎng)上繳費?，F(xiàn)金繳費：甲方可前往乙方指定的銀行網(wǎng)點或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口繳納現(xiàn)金。2.繳納時間醫(yī)保費用的繳納時間按照北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。甲方應(yīng)在規(guī)定的繳費期限內(nèi)完成繳費，逾期未繳費的，視為欠費。欠費期間甲方暫停享受醫(yī)保待遇，欠費超過[具體期限]的，按照北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定進(jìn)行處理。四、醫(yī)保待遇及報銷規(guī)定1.醫(yī)保待遇范圍甲方按照本協(xié)議參加北京市醫(yī)療保險后，可享受的醫(yī)保待遇包括但不限于門診醫(yī)療費用報銷、住院醫(yī)療費用報銷、大病醫(yī)療保險待遇等。具體待遇范圍按照北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。2.報銷比例及限額門診醫(yī)療費用報銷、住院醫(yī)療費用報銷的比例及限額按照北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。大病醫(yī)療保險待遇在基本醫(yī)療保險報銷后，對符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用進(jìn)行再次報銷，報銷比例和限額按照北京市大病醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。3.報銷申請流程甲方就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或其家屬在規(guī)定的時間內(nèi)（一般為出院后[具體天數(shù)]內(nèi)）向乙方提出醫(yī)保報銷申請，并提交以下材料：醫(yī)保報銷申請表；本人醫(yī)保卡（社會保障卡）；醫(yī)院出具的醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、診斷證明等相關(guān)材料；其他按照北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定需要提供的材料。乙方收到甲方的報銷申請材料后，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過的，按照規(guī)定支付醫(yī)保報銷費用；審核不通過的，應(yīng)及時通知甲方并說明原因。五、信息保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人信息和醫(yī)保信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密期限]年。保密期限屆滿后，雙方仍應(yīng)對涉及對方隱私和機密的信息予以保密。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議及北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定按時足額繳納醫(yī)保費用，每逾期一日，應(yīng)按照欠費金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限]的，乙方有權(quán)暫停甲方的醫(yī)保待遇，直至甲方補繳欠費及違約金。若甲方提供虛假信息或違反北京市醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方有權(quán)追回已支付的醫(yī)保報銷費用，并按照規(guī)定對甲方進(jìn)行處罰。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議及北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定為甲方辦理醫(yī)保參保登記、費用繳納、待遇享受等相關(guān)業(yè)務(wù)，或未及時審核甲方的醫(yī)保報銷申請、支付醫(yī)保報銷費用，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的個人信息或醫(yī)保信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若甲方連續(xù)[具體期限]未繳納醫(yī)保費用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并暫停甲方的醫(yī)保待遇。若因不可抗力或國家、北京市醫(yī)療保險政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行，甲乙雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并協(xié)商解決辦法。八、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體有效期]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]年