南通治安調(diào)解協(xié)議書(shū)

南通治安調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（姓名）：__________________性別：______民族：______出生日期：______年____月____日身份證號(hào)碼：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（姓名）：__________________性別：______民族：______出生日期：______年____月____日身份證號(hào)碼：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲乙雙方于______年____月____日在南通發(fā)生[具體事件]，導(dǎo)致雙方產(chǎn)生糾紛。經(jīng)南通市[具體調(diào)解部門(mén)]調(diào)解，雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)定，就該糾紛達(dá)成如下治安調(diào)解協(xié)議：一、事件概述[詳細(xì)描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果等情況，力求客觀、準(zhǔn)確、全面，為后續(xù)協(xié)議內(nèi)容提供清晰的事實(shí)基礎(chǔ)。例如：甲乙雙方系鄰里關(guān)系，于______年____月____日上午，在雙方共用的樓道內(nèi)，因乙方放置物品阻礙通行問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)吵，進(jìn)而引發(fā)肢體沖突，造成甲方身體[具體受傷部位及傷情程度]受傷，乙方財(cái)物[具體財(cái)物名稱及損壞情況]損壞。]二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）人身?yè)p害賠償方面1.甲方身體損傷甲方因本次糾紛造成[具體受傷部位，如頭部、手臂等]受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為[具體傷情，如軟組織挫傷、骨折等]。相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，具體費(fèi)用明細(xì)見(jiàn)附件一《醫(yī)療費(fèi)用清單》。甲方因受傷導(dǎo)致誤工損失，誤工期限經(jīng)醫(yī)院建議及相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)估為_(kāi)_____天。甲方月工資收入為_(kāi)_____元，因此誤工損失共計(jì)人民幣_(tái)_____元，相關(guān)誤工證明及工資單見(jiàn)附件二《誤工證明及工資單》。甲方受傷后需進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理期限為_(kāi)_____天。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，每天為_(kāi)_____元，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元，相關(guān)護(hù)理協(xié)議及支付憑證見(jiàn)附件三《護(hù)理協(xié)議及支付憑證》。2.乙方身體損傷乙方在本次糾紛中也受到一定程度的身體損傷，經(jīng)醫(yī)院檢查為[具體傷情]，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元，具體費(fèi)用明細(xì)見(jiàn)附件四《乙方醫(yī)療費(fèi)用清單》。（二）財(cái)物損壞賠償方面1.甲方財(cái)物損壞乙方在沖突過(guò)程中導(dǎo)致甲方[具體財(cái)物名稱，如手機(jī)、衣物等]損壞。經(jīng)雙方協(xié)商一致，確認(rèn)該財(cái)物的修復(fù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元，若無(wú)法修復(fù)，則按照該財(cái)物的購(gòu)買價(jià)格折舊后的價(jià)值進(jìn)行賠償，購(gòu)買價(jià)格為人民幣_(tái)_____元，已使用______年，折舊率為_(kāi)_____%，折舊后價(jià)值為人民幣_(tái)_____元，相關(guān)購(gòu)買憑證見(jiàn)附件五《財(cái)物購(gòu)買憑證》。2.乙方財(cái)物損壞甲方在糾紛中致使乙方[具體財(cái)物名稱，如家具、電器等]損壞。經(jīng)評(píng)估，該財(cái)物的修復(fù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元，若修復(fù)后仍存在一定功能瑕疵，雙方協(xié)商給予乙方人民幣_(tái)_____元的補(bǔ)償。若無(wú)法修復(fù)，則按照該財(cái)物的購(gòu)買價(jià)格折舊后的價(jià)值進(jìn)行賠償，購(gòu)買價(jià)格為人民幣_(tái)_____元，已使用______年，折舊率為_(kāi)_____%，折舊后價(jià)值為人民幣_(tái)_____元，相關(guān)購(gòu)買憑證見(jiàn)附件六《乙方財(cái)物購(gòu)買憑證》。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付人身?yè)p害賠償費(fèi)用、財(cái)物損壞賠償費(fèi)用等各項(xiàng)應(yīng)付款項(xiàng)。有權(quán)要求乙方對(duì)造成的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療費(fèi)用清單、誤工證明、工資單、護(hù)理協(xié)議、財(cái)物購(gòu)買憑證等相關(guān)證據(jù)材料，以便乙方核實(shí)賠償金額的真實(shí)性。積極配合乙方及調(diào)解部門(mén)進(jìn)行后續(xù)的相關(guān)事宜處理，如提供必要的信息、協(xié)助辦理手續(xù)等。承諾不再就本次糾紛中已達(dá)成協(xié)議的事項(xiàng)向乙方主張其他權(quán)利，除非出現(xiàn)新的、重大的且與本次糾紛直接相關(guān)的事實(shí)和證據(jù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證據(jù)材料，以便核實(shí)賠償金額的合理性。在對(duì)甲方提供的證據(jù)材料進(jìn)行核實(shí)后，若認(rèn)為存在不合理之處，有權(quán)提出異議并與甲方協(xié)商解決。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付人身?yè)p害賠償費(fèi)用、財(cái)物損壞賠償費(fèi)用等各項(xiàng)應(yīng)付款項(xiàng)。向甲方賠禮道歉，以消除因本次糾紛給甲方造成的不良影響。承諾不再就本次糾紛中已達(dá)成協(xié)議的事項(xiàng)向甲方主張其他權(quán)利，除非出現(xiàn)新的、重大的且與本次糾紛直接相關(guān)的事實(shí)和證據(jù)。四、付款方式及期限（一）付款方式乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將各項(xiàng)賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（二）付款期限1.本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，乙方支付甲方人身?yè)p害賠償費(fèi)用中的醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元。2.本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，乙方支付甲方人身?yè)p害賠償費(fèi)用中的誤工損失人民幣_(tái)_____元、護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元。3.本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，乙方支付甲方財(cái)物損壞賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_____元。4.對(duì)于乙方財(cái)物損壞賠償費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到乙方支付的各項(xiàng)款項(xiàng)后的______日內(nèi)，按照雙方協(xié)商的補(bǔ)償金額支付給乙方人民幣_(tái)_____元（若有）。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照協(xié)議約定向乙方提供真實(shí)、有效的證據(jù)材料，或者故意隱瞞、偽造證據(jù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法核實(shí)賠償金額或?qū)r償金額產(chǎn)生誤解，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元。若甲方在收到乙方支付的各項(xiàng)賠償款項(xiàng)后，仍就本次糾紛中已達(dá)成協(xié)議的事項(xiàng)向乙方主張其他權(quán)利，甲方應(yīng)返還乙方已支付的全部款項(xiàng)，并按照已付款項(xiàng)的______%向乙方支付違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的付款方式和期限支付各項(xiàng)賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未付款項(xiàng)的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方違反本協(xié)議約定，就本次糾紛中已達(dá)成協(xié)議的事項(xiàng)向甲方主張其他權(quán)利，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并按照已付款項(xiàng)的______%向甲方支付違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，南通市[具體調(diào)解部門(mén)]留存一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次糾紛產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終止，但本協(xié)議中關(guān)于違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決等條款的約定在協(xié)議終止后仍然有效。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日南通市[具體調(diào)解部門(mén)]（蓋章）：__________________調(diào)解人（簽字）：___