氣切拔管前的評(píng)估與治療2025

氣切拔管前的評(píng)估與治療2025氣切患者拔除氣管套管(脫管)的過(guò)程常因嚴(yán)重的吞咽困難、咳嗽 (氣道安全、氣道解剖、支氣管分泌物、咳嗽力量)與表明拔管準(zhǔn)備就內(nèi)鏡吞咽評(píng)估(FEES):將柔性內(nèi)鏡經(jīng)鼻插入咽部，以直接觀察安全性。開(kāi)拔管標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)鏡吞咽評(píng)估方案(SESETD)。臨床吞咽檢查(CSE):清除聲門(mén)下與口咽部分泌物，放氣囊，進(jìn)行套管封堵或語(yǔ)音閥，再進(jìn)行臨床吞咽檢查(如洼田飲水等),尋找唾液及吞咽食物團(tuán)塊發(fā)生滲透和誤吸的臨床跡象。安全性及可靠性較低，色分泌物或液體則懷疑誤吸高風(fēng)險(xiǎn)。敏感性不足，染料試驗(yàn)結(jié)果陰性沒(méi)有診斷價(jià)值，結(jié)果為陽(yáng)性表明氣切患者存在較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不建議單獨(dú)使用來(lái)評(píng)估拔管前吞咽功能?？人院椭夤芊置谖镌u(píng)估咳嗽產(chǎn)生的咳嗽峰流速(PCF)和最大呼氣壓(MEP)可以用流速為安全拔管的指標(biāo)。亦可使用定性的臨床咳嗽評(píng)分。如半定量咳嗽力量評(píng)分(SCSS)按照6分制對(duì)咳嗽力量進(jìn)行評(píng)級(jí)，SCSS≥3被確定為拔管的閾值。1分2分咳嗽聲微弱可聞3分咳嗽聲清晰可聞4分咳嗽有力5分支氣管分泌物的類型和數(shù)量也應(yīng)半定量評(píng)估(根據(jù)臨床狀況決定氣囊充氣或放氣)。吸痰頻率被用作一個(gè)易于確定的參數(shù)，每8小時(shí)吸痰不超過(guò)2次被認(rèn)為是拔管準(zhǔn)備就緒的一個(gè)標(biāo)志。改良的半定量氣道評(píng)分 (m-sqAS)是氣管插管腦卒中患者拔管失敗的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。<4分似乎可作為預(yù)測(cè)成功拔管的合理閾值。10-20%的患者中可預(yù)期出現(xiàn)臨床相關(guān)的狹窄，其管腔狹窄程度超過(guò)20%。除了由于瘢痕形成、軟骨環(huán)骨折、肉芽組織或組織腫脹導(dǎo)致氣管導(dǎo)管測(cè)壓法可提供胸腔內(nèi)壓(PIT)的測(cè)量值，有助于客觀套管通暢的情況下進(jìn)行，套管上需配備說(shuō)話瓣膜或封蓋。從技術(shù)上講，該測(cè)量是通過(guò)連接在封蓋/說(shuō)話瓣膜與氣管切開(kāi)套管之間的壓力計(jì)來(lái)進(jìn)壓力值低于5cmH2O表明呼吸不受影響。對(duì)于壓力值在套管并調(diào)整氣管切開(kāi)套管的配置(如更換為外徑更小的套管或使用有孔套管)。關(guān)于氣道安全，推薦使用SESETD算法，并且通過(guò)所有4個(gè)步驟可能有助于調(diào)整氣管套管(TC)的配置。支氣管分泌物的量可以使用m-sqAS評(píng)分(閾值<4分)或者吸痰頻率來(lái)衡量，對(duì)于后者，可使用≤2次/8小時(shí)的閾值。推薦通過(guò)PCF和MEP來(lái)測(cè)量咳嗽力量(PCF≥160L/min,MEP≥40cmH2O),或采用半定量咳嗽力量評(píng)分(SCSS≥3分)和白卡試驗(yàn)(陽(yáng)性)。針對(duì)性治療針對(duì)潛在的A2BC問(wèn)題，提供針對(duì)性干預(yù)以改善氣切患者的吞咽功能、氣道保護(hù)和分泌物管理?；謴?fù)上呼吸道的生理氣流：當(dāng)需要逐漸拔除氣管套管時(shí)，應(yīng)定期且逐漸延長(zhǎng)放氣時(shí)間，同時(shí)閉合氣管套管或使用說(shuō)話瓣膜?；謴?fù)生理氣流可能有助于恢復(fù)咽部和喉部的感覺(jué)，從而改善分泌物管理。生理氣流可實(shí)現(xiàn)嗅覺(jué)和發(fā)聲功能，并且通過(guò)逐漸增加氣道阻力，可增強(qiáng)呼吸肌力量。在進(jìn)入更長(zhǎng)時(shí)間的氣囊放氣階段之前，通常需要將氣管套管更換為外徑更小的套管，以降低氣道阻力。使用有孔套管也有助于促進(jìn)氣流通過(guò)喉部并實(shí)現(xiàn)發(fā)聲。作為一種預(yù)防策略，在完全拔管之前可置入一個(gè)氣切造口保持器，暫時(shí)保留重新插管的可能性。聲門(mén)上發(fā)聲(ACV):聲門(mén)上發(fā)聲是一種技術(shù)，通過(guò)將可控氣流導(dǎo)向聲門(mén)下吸引口，使空氣流過(guò)聲帶，從而使氣管套管氣囊充氣的氣切患者能夠說(shuō)話。這種方法不僅有助于交流，還能為喉部黏膜提供感覺(jué)刺激，這可能增強(qiáng)吞咽功能并有助于脫機(jī)過(guò)程。研究表明，ACV是可行且安全的，有助于危重癥患者更早開(kāi)始說(shuō)話。行為性吞咽治療：在對(duì)嚴(yán)重受損患者進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)的早期階段，吞咽障礙治療的主要目標(biāo)是刺激吞咽并防止或解決禁食狀態(tài)。鼓勵(lì)吞咽 (即使是小口吞咽)有助于打破氣切患者中常見(jiàn)的惡性循環(huán)，即吞咽活動(dòng)減少會(huì)使病情惡化。一方面，吞咽頻率降低會(huì)導(dǎo)致下咽部濃稠分泌物積聚，覆蓋黏膜。另一方面，這類患者群體經(jīng)常出現(xiàn)咽部和喉部腫脹，部分原因是由于吞咽減少導(dǎo)致咽部肌肉活動(dòng)缺乏，進(jìn)而淋巴引流不暢。在臨床實(shí)踐中，吞咽練習(xí)和手法常用于治療氣切患者，旨在恢復(fù)受損的吞咽功能或增強(qiáng)殘余功能。這些方法包括準(zhǔn)備性刺激技術(shù)(如熱刺激)、運(yùn)動(dòng)療法(如舌抵壓阻力運(yùn)動(dòng))以及自主運(yùn)動(dòng)練習(xí)(如Shaker練習(xí)、Masako手法、呼氣肌力量訓(xùn)練(EMST))。補(bǔ)償性方法用于吞咽過(guò)程中，以便在功能受損的情況下實(shí)現(xiàn)有效且安全的吞咽。補(bǔ)償性方法可分為姿勢(shì)調(diào)整手法(如低頭吞咽或轉(zhuǎn)頭吞咽手法)和特殊吞咽技術(shù)(如Mendelsohn手法、聲門(mén)上吞咽)。冰片方案：SusanLangmore描述冰片方案專門(mén)用于治療嚴(yán)重吞咽困難的氣切患者，因?yàn)椋?i)冷感是一種強(qiáng)烈的感官觸發(fā)因素，可促進(jìn)吞咽活動(dòng)；(ii)由于其固態(tài)特性，冰片在口腔中比液體食團(tuán)更容易控制，液體食團(tuán)更可能溢入咽部；(iii)根據(jù)患者的吞咽能力，可以給予不同但確定數(shù)量的冰片(一個(gè)冰片的體積約為1毫升);(iv)如果發(fā)生誤吸，患者相對(duì)受損且咽部有明顯殘留物的患者。對(duì)于濃稠和/或干燥的分泌物，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)或間歇性濕化，調(diào)整液體攝入量，并且應(yīng)考慮使用黏液溶解劑，為了移動(dòng)和清除分泌物，應(yīng)采用有創(chuàng)操作(如氣管內(nèi)吸痰和支氣管鏡檢查)和呼吸物理治療手段(活動(dòng)、呼吸練習(xí)、體位調(diào)整)以及特定技術(shù)(如OPEP和機(jī)械輔助咳嗽)等。點(diǎn)擊圖片詳見(jiàn)往期推文：徒手過(guò)度充氣(MHI)呼吸機(jī)過(guò)度充氣(VHI)用于使氣體達(dá)到痰液后方，增加呼氣流速和促進(jìn)咳嗽；可在呼氣相與MHI或VHI聯(lián)合使用；在物理治療之后并可聽(tīng)見(jiàn)氣管內(nèi)套管痰音時(shí)使用；咽部電刺激(PES):通過(guò)一根特別設(shè)計(jì)的帶有雙極環(huán)形電極的喂養(yǎng)管向咽部黏膜輸送電流。典型的PES治療周期包括連續(xù)三天，每天進(jìn)行10分鐘的刺激。每次治療的刺激強(qiáng)度會(huì)根據(jù)患者的感覺(jué)和耐受閾值單獨(dú)調(diào)整。從生理學(xué)角度來(lái)看，PES在兩個(gè)層面上發(fā)揮作用：在皮質(zhì)層面，PES促進(jìn)與吞咽相關(guān)的運(yùn)動(dòng)皮層的重組，并有助于激活皮質(zhì)延髓通路；在外周神經(jīng)系統(tǒng)層面，PES直接誘導(dǎo)外周神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，從而放大傳入吞咽網(wǎng)絡(luò)的感官輸入。氣道狹窄：治療策略是優(yōu)化氣管套管的配置以盡量減少組織損傷。如果存在嚴(yán)重水腫，可以全身或吸入使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于固定性和慢性病癥，特別考慮采用微創(chuàng)手術(shù)，如內(nèi)鏡下清除肉芽組織，或者外科手術(shù)，如杓狀軟骨切除術(shù)、橫切聲帶術(shù)或氣管狹窄切除術(shù)。拔管流程雖然在拔管管理中的診斷和治療干預(yù)措施高度個(gè)體化，并且必須不斷適應(yīng)患者病情的意外變化，但這一過(guò)程仍應(yīng)遵循一個(gè)全面的總體框架。首先評(píng)估患者是否存在進(jìn)一步評(píng)估(包括氣囊放氣操作)的禁忌證。如果沒(méi)有，按照所謂的算法快速通道路徑對(duì)A2BC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。旨在恢復(fù)上呼吸道生理氣流的氣囊放氣試驗(yàn)應(yīng)盡早納入治療理念。作為標(biāo)準(zhǔn)路徑的一部分，放氣時(shí)間按照固定時(shí)間表逐步增加(如：幾分鐘、30分鐘、2次1小時(shí)、2次2小時(shí)、2次4小時(shí)、12小時(shí)，最后24小時(shí))。在這個(gè)逐漸脫機(jī)過(guò)程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者是否存在進(jìn)一步延長(zhǎng)放氣時(shí)間的禁忌癥。如果患者在氣管套管通暢且閉合的情況下保持穩(wěn)定24-48小時(shí)，并且在通過(guò)內(nèi)鏡確認(rèn)氣道通暢后可進(jìn)行最終拔管。一旦臨床觀察期成功完成，便不再要求滿足A2BC標(biāo)準(zhǔn)。拔管流程在臨床實(shí)踐中，這兩種理想型的治療路徑通常會(huì)結(jié)合使用，尤其是對(duì)于那些不能迅速拔除氣切套管的患者?？焖俾窂剑焊娴脑\斷、更個(gè)性化治療方案。標(biāo)準(zhǔn)路徑：氣囊放氣間隔的逐步延長(zhǎng)有兩個(gè)目的。一是監(jiān)測(cè)患者是否能耐受氣道通暢的狀態(tài)；二是氣囊放氣也相當(dāng)于治療手段。拔管決策：可以基于暫時(shí)滿足A2BC標(biāo)準(zhǔn)，或一次無(wú)并發(fā)癥的24-48小時(shí)氣囊放氣封堵試驗(yàn)。部分參考文獻(xiàn)：Tracheostomytubemanometry:evaluationofvalves,cappingandneedforJan;3(1):8-14.Decannulationahead:acomprehensivediagnosticandtherapeuticframeworkFEES-