基本避孕手術(shù)協(xié)議書

基本避孕手術(shù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有進(jìn)行基本避孕手術(shù)的需求，甲方具備提供相關(guān)手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的基本避孕手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)具體描述（一）手術(shù)名稱[具體手術(shù)名稱，如宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)、皮下埋植避孕術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸精管結(jié)扎術(shù)等]（二）手術(shù)目的乙方因[具體避孕需求說(shuō)明，如希望長(zhǎng)期避孕、近期暫無(wú)生育計(jì)劃等]，選擇接受上述基本避孕手術(shù)以達(dá)到安全、有效避孕的目的。（三）手術(shù)過(guò)程及步驟1.術(shù)前檢查甲方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于婦科檢查（如乙方為女性）、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、凝血功能檢查、心電圖等，以確定乙方是否適合進(jìn)行該手術(shù)。檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.手術(shù)操作宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)：甲方應(yīng)在無(wú)菌操作條件下，將符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的宮內(nèi)節(jié)育器通過(guò)陰道、宮頸口放置于子宮腔內(nèi)。放置過(guò)程中應(yīng)輕柔操作，避免損傷乙方子宮及周圍組織。皮下埋植避孕術(shù)：選擇合適的皮下埋植劑，在乙方左上臂內(nèi)側(cè)或前臂內(nèi)側(cè)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后，將埋植劑植入皮下組織內(nèi)。手術(shù)應(yīng)確保埋植位置準(zhǔn)確、固定，避免移位等情況發(fā)生。輸卵管結(jié)扎術(shù)：對(duì)于女性患者，經(jīng)乙方同意并簽署知情同意書后，在適當(dāng)?shù)穆樽硐?，通過(guò)腹部切口暴露輸卵管，采用結(jié)扎、電凝、環(huán)套或夾子等方法阻斷輸卵管，以達(dá)到絕育目的。手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循外科手術(shù)操作規(guī)范，確保手術(shù)效果及乙方安全。輸精管結(jié)扎術(shù)：對(duì)于男性患者，在局部麻醉下，通過(guò)陰囊切口暴露輸精管，將輸精管切斷、結(jié)扎或采用其他絕育措施，阻止精子排出。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意避免損傷周圍組織及神經(jīng)，確保術(shù)后性功能不受影響。3.術(shù)后觀察及護(hù)理手術(shù)結(jié)束后，甲方應(yīng)安排乙方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)時(shí)間的觀察，密切關(guān)注乙方的生命體征、傷口情況等。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。同時(shí)，甲方應(yīng)為乙方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括休息、飲食、傷口護(hù)理、性生活注意事項(xiàng)、避孕效果監(jiān)測(cè)等方面的建議，以確保乙方術(shù)后身體恢復(fù)良好，避孕措施有效。（四）使用的醫(yī)療器械及藥品1.醫(yī)療器械甲方應(yīng)使用經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)注冊(cè)的合格醫(yī)療器械進(jìn)行手術(shù)操作。所使用的宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、結(jié)扎器械等應(yīng)具有有效的產(chǎn)品注冊(cè)證書，并在有效期內(nèi)。醫(yī)療器械的采購(gòu)渠道應(yīng)合法合規(guī)，確保質(zhì)量安全可靠。2.藥品手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能涉及使用的麻醉藥品、抗生素、止血藥等藥品，甲方應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家藥品管理法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用規(guī)范進(jìn)行采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用和管理。藥品應(yīng)從正規(guī)渠道采購(gòu)，具有合法的藥品批準(zhǔn)文號(hào)，確保藥品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議的約定，向乙方收取合理的手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方如實(shí)告知個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備。根據(jù)乙方的身體狀況和手術(shù)需要，有權(quán)決定是否進(jìn)行手術(shù)以及采取何種手術(shù)方式。如乙方存在不適合手術(shù)的情況，甲方有權(quán)拒絕為其實(shí)施手術(shù)，并向乙方說(shuō)明理由。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備條件，為乙方提供安全、有效的基本避孕手術(shù)服務(wù)。向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的目的、方法、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)等，并取得乙方的書面知情同意。知情同意書應(yīng)作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。按照本協(xié)議約定的手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供高質(zhì)量的手術(shù)及護(hù)理服務(wù)。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注乙方的身體狀況，采取必要的醫(yī)療措施確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。如因甲方原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存和管理。未經(jīng)乙方書面同意，不得擅自向第三方披露乙方的個(gè)人隱私信息。術(shù)后定期對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，了解乙方術(shù)后身體恢復(fù)情況及避孕效果，為乙方提供必要的咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。隨訪方式可包括電話隨訪、門診復(fù)診等，隨訪時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)范要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并有要求甲方進(jìn)行解釋說(shuō)明的權(quán)利。在充分了解手術(shù)相關(guān)信息后，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)以及選擇手術(shù)方式。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供優(yōu)質(zhì)、安全的手術(shù)及護(hù)理服務(wù)。如甲方未履行約定義務(wù)，乙方有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方投訴或向相關(guān)衛(wèi)生行政部門反映情況。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息。如因乙方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守甲方的手術(shù)安排和術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，積極配合甲方進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后護(hù)理。在術(shù)后如有任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)向甲方報(bào)告，并按照甲方的建議進(jìn)行處理。尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，不得干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序。三、費(fèi)用及支付方式（一）手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用明細(xì)1.手術(shù)費(fèi)：[具體金額]元，包括手術(shù)操作費(fèi)用、麻醉費(fèi)用等。2.術(shù)前檢查費(fèi)：[具體金額]元，涵蓋各項(xiàng)術(shù)前檢查項(xiàng)目的費(fèi)用。3.術(shù)后觀察及護(hù)理費(fèi)：[具體金額]元，用于乙方術(shù)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的觀察及護(hù)理服務(wù)。4.醫(yī)療器械及藥品費(fèi)：[具體金額]元，按照實(shí)際使用的醫(yī)療器械及藥品價(jià)格計(jì)算。5.其他費(fèi)用：[如有其他相關(guān)費(fèi)用，詳細(xì)列出費(fèi)用名稱及金額]以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。剩余費(fèi)用應(yīng)在手術(shù)完成后[具體支付期限]內(nèi)一次性支付完畢。乙方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付2.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________銀行賬號(hào)：____________________甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的手術(shù)內(nèi)容及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供手術(shù)及護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致乙方身體受到損害或手術(shù)失敗，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金。賠償金額應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際損失情況進(jìn)行合理計(jì)算，并按照法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。2.如甲方違反保密義務(wù)，擅自向第三方披露乙方的個(gè)人隱私信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[具體金額]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，或隨訪工作不認(rèn)真、不到位，導(dǎo)致乙方未能及時(shí)得到必要的醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并向乙方支付違約金人民幣[具體金額]元。如因甲方隨訪失誤給乙方造成不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范使用醫(yī)療器械和藥品，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償乙方的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.乙方違反甲方的手術(shù)安排和術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，不配合甲方進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或影響手術(shù)效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求乙方支付額外的醫(yī)療費(fèi)用或采取其他補(bǔ)救措施。3.乙方隱瞞或不實(shí)告知個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于向甲方支付因處理該不良后果而產(chǎn)生的全部費(fèi)用以及賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等