工傷賠償簽收協(xié)議書(shū)

工傷賠償簽收協(xié)議書(shū)?甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷賠償事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于______年______月______日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）診斷，乙方的傷情為_(kāi)_____（詳細(xì)傷情描述）。乙方此次工傷事故，對(duì)其身體造成了損害，影響了其正常的工作和生活。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包含乙方在______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）治療期間的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等所有與治療工傷相關(guān)的費(fèi)用。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月。甲方按照乙方受傷前月平均工資人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。此款項(xiàng)甲方已支付完畢。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)。按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。計(jì)算方式為乙方受傷前月平均工資______元×______個(gè)月=人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），甲方已支付該款項(xiàng)。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的傷殘等級(jí)，甲方需向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。具體金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），此款項(xiàng)甲方已支付。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方因工傷導(dǎo)致傷殘，影響其今后的就業(yè)能力，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），甲方已支付該款項(xiàng)。6.護(hù)理費(fèi)：在乙方住院治療期間，甲方安排專(zhuān)人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理費(fèi)用已實(shí)際發(fā)生并由甲方承擔(dān)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。若乙方出院后仍需護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方按照每天人民幣_(tái)_____元的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付出院后的護(hù)理費(fèi)，支付期限為_(kāi)_____天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），甲方已支付完畢。7.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：考慮到乙方的傷情，甲方酌情向乙方支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），甲方已支付該款項(xiàng)。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)甲方核實(shí)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），甲方已支付該款項(xiàng)。綜上所述，甲方已向乙方支付的各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如病歷、診斷證明、鑒定報(bào)告等。在乙方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定的情況下，有權(quán)要求乙方返還已支付的部分或全部賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方支付各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。承擔(dān)乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。按照法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定，保障乙方應(yīng)享有的各項(xiàng)工傷待遇權(quán)益。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，獲得甲方支付的各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期的權(quán)利。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供相關(guān)文件和資料。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療規(guī)定，配合治療，按時(shí)服藥、定期復(fù)查。本協(xié)議簽訂后，乙方承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，除非出現(xiàn)本協(xié)議約定的可變更或解除協(xié)議的情形。四、款項(xiàng)支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將剩余未支付的工傷賠償款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未如實(shí)陳述工傷事故情況、提供虛假證明材料或在獲得賠償后又就本次工傷事故向甲方主張其他賠償?shù)?，乙方?yīng)向甲方返還已收取的全部賠償款項(xiàng)，并按照已收取賠償款項(xiàng)的______%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因乙方違約行為而遭受的全部損失，包括但不限于甲方為處理乙方工傷事故所支付的費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致甲方可能承擔(dān)的其他法律責(zé)任等。六、協(xié)議的變更與解除1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更或解除本協(xié)議。變更或解除協(xié)議的，雙方應(yīng)按照變更或解除后的協(xié)議履行各自的義務(wù)。2.若出現(xiàn)下列情形之一，本協(xié)議可以解除：乙方的工傷傷情經(jīng)治療后完全康復(fù)，無(wú)需繼續(xù)支付相關(guān)工傷待遇費(fèi)用的。甲乙雙方就工傷賠償事宜達(dá)成新的協(xié)議，且新協(xié)議已生效的。因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行，且雙方無(wú)法就變更協(xié)議達(dá)成一致的。3.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定，結(jié)清各自的權(quán)利義務(wù)。已支付的款項(xiàng)按照實(shí)際情況處理，未支付的款項(xiàng)不再支付。七、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日以上協(xié)議內(nèi)