工亡待遇領取協(xié)議書

工亡待遇領取協(xié)議書?甲方（工亡職工家屬）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________地址：__________________聯(lián)系電話：______________________乙方（用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：______________地址：__________________聯(lián)系電話：______________________鑒于[工亡職工姓名]（以下簡稱"工亡職工"）于[工亡日期]在工作過程中發(fā)生事故，經(jīng)搶救無效死亡，現(xiàn)甲乙雙方就工亡待遇領取事宜，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工亡待遇的具體內(nèi)容1.喪葬補助金：根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)甲乙雙方核實，統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為[X]元，故喪葬補助金金額為[6×X]元=[具體喪葬補助金金額]元。2.供養(yǎng)親屬撫恤金：按照《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬可享受供養(yǎng)親屬撫恤金。具體如下：[供養(yǎng)親屬1姓名]（與工亡職工關系：[關系描述]），每月?lián)嵝艚饦藴蕿閇X]元；[供養(yǎng)親屬2姓名]（與工亡職工關系：[關系描述]），每月?lián)嵝艚饦藴蕿閇X]元；......供養(yǎng)親屬撫恤金定期發(fā)放，直至相關供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件為止。3.一次性工亡補助金：依據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為[X]元，所以一次性工亡補助金金額為[20×X]元=[具體一次性工亡補助金金額]元。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定領取工亡待遇。有權(quán)要求乙方提供與工亡待遇相關的證明材料及信息。2.義務向乙方如實提供工亡職工及供養(yǎng)親屬的身份信息、與工亡職工的關系證明、勞動能力鑒定結(jié)論等相關材料，并保證所提供材料的真實性、合法性和完整性。積極配合乙方辦理工亡待遇領取的各項手續(xù)，包括但不限于簽字、蓋章、提供銀行賬戶信息等。在領取工亡待遇過程中，遵守國家法律法規(guī)及乙方的相關規(guī)定，不得采取欺詐、脅迫等手段騙取工亡待遇。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實、準確、完整的材料，以便審核和辦理工亡待遇領取手續(xù)。對于甲方提供的不符合要求的材料，有權(quán)要求甲方補充或更正。2.義務按照國家法律法規(guī)及工傷保險政策的規(guī)定，及時、足額支付工亡待遇。為甲方辦理工亡待遇領取手續(xù)提供必要的協(xié)助和指導，解答甲方在辦理過程中提出的疑問。對甲方提供的材料及信息予以保密，除法律法規(guī)另有規(guī)定外，不得向第三方泄露。三、工亡待遇的領取方式及時間1.領取方式：甲方選擇以下第[X]種領取方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應向乙方提供本人名下的銀行賬戶信息，乙方在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將工亡待遇款項足額轉(zhuǎn)賬至該賬戶。甲方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：______________________現(xiàn)金支付：乙方在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，通知甲方到指定地點領取工亡待遇現(xiàn)金。甲方領取時應攜帶有效身份證件，并在領取憑證上簽字確認。2.領取時間：喪葬補助金、一次性工亡補助金在乙方收到甲方提供的完整有效材料并審核通過后的[X]個工作日內(nèi)支付；供養(yǎng)親屬撫恤金自工亡職工死亡之日起次月開始發(fā)放，乙方應于每月[具體發(fā)放日期]前將當月?lián)嵝艚鹬Ц吨良追街付ㄙ~戶或通知甲方領取。四、違約責任1.若甲方提供虛假材料或隱瞞真實情況，騙取工亡待遇的，乙方有權(quán)追回已支付的全部工亡待遇款項，并依法追究甲方的法律責任。甲方應按照騙取金額的[X]%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付工亡待遇，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工亡待遇款項及違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務，給對方造成損失的，應承擔賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：_____