工傷自愿放棄協(xié)議書(shū)

工傷自愿放棄協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時(shí)，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______部位受到傷害。經(jīng)______醫(yī)院診斷為_(kāi)_____。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)了解乙方工傷治療及恢復(fù)情況，并要求乙方提供相關(guān)證明材料。2.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及政策規(guī)定，協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)。3.甲方應(yīng)根據(jù)乙方工傷情況，按照相關(guān)規(guī)定給予乙方必要的工傷待遇，包括但不限于停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等。4.在乙方自愿放棄部分工傷賠償權(quán)益的情況下，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及政策規(guī)定給予其工傷待遇。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過(guò)及治療情況，提供真實(shí)有效的證明材料。3.乙方自愿放棄部分工傷賠償權(quán)益，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。乙方承諾放棄上述權(quán)益是其真實(shí)意思表示，不存在任何欺詐、脅迫、重大誤解等情形。4.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，按照醫(yī)生建議進(jìn)行治療和康復(fù)。5.乙方保證不再就本次工傷事故向甲方主張本協(xié)議約定放棄的賠償權(quán)益，也不再通過(guò)任何方式（包括但不限于仲裁、訴訟、信訪等）向甲方及相關(guān)部門(mén)提出超出本協(xié)議約定范圍的要求。三、工傷賠償及支付方式（一）已支付費(fèi)用1.甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用明細(xì)如下：門(mén)診費(fèi)用：______元，具體日期及金額為_(kāi)_____。住院費(fèi)用：______元，住院時(shí)間為_(kāi)___年__月__日至____年__月__日，住院費(fèi)用清單編號(hào)為_(kāi)_____。2.甲方已支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），支付周期為_(kāi)_____，支付金額為每月______元。具體支付記錄如下：第______期，支付日期____年__月__日，金額______元。......第______期，支付日期____年__月__日，金額______元。（二）后續(xù)支付費(fèi)用1.甲方同意在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)乙方工傷情況及當(dāng)?shù)刈o(hù)理市場(chǎng)行情確定的，乙方確認(rèn)該金額足以補(bǔ)償其因工傷所需的護(hù)理費(fèi)用。2.甲方同意在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付乙方伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按照乙方工傷住院天數(shù)及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定計(jì)算得出的，乙方確認(rèn)該金額符合其實(shí)際情況。（三）支付方式甲方將上述后續(xù)支付費(fèi)用以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方以下指定銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：________________賬戶(hù)名稱(chēng)：________________賬號(hào)：________________乙方應(yīng)確保提供的銀行賬戶(hù)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，如因乙方提供信息錯(cuò)誤導(dǎo)致甲方無(wú)法按時(shí)支付或支付失敗，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，且乙方應(yīng)積極配合甲方更正信息并重新辦理支付手續(xù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的賠償費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方或相關(guān)部門(mén)主張本協(xié)議約定放棄的賠償權(quán)益，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部賠償費(fèi)用，并按照甲方已支付賠償費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因處理乙方違約行為而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)或提供虛假證明材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：______________________簽訂日期：____年__月__日以上協(xié)議嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)民法