工傷理賠結(jié)算協(xié)議書(shū)

工傷理賠結(jié)算協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷理賠事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方工作過(guò)程中，因[具體事故原因]受到傷害，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]診斷為[工傷具體傷情描述]。乙方受傷后，在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]接受治療，治療期間甲方已支付了部分醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。二、理賠依據(jù)及范圍根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合乙方的工傷情況，雙方確認(rèn)本次工傷理賠范圍包括但不限于以下各項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方因工傷治療所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，已發(fā)生的費(fèi)用為[X]元，預(yù)計(jì)后續(xù)還需治療費(fèi)用[X]元（以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)）。2.停工留薪期工資：乙方停工留薪期自____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)[X]個(gè)月，按照乙方受傷前月工資[X]元計(jì)算，停工留薪期工資總額為[X]元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為[X]級(jí)，根據(jù)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資的[X]倍，共計(jì)[X]元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，以[具體計(jì)算基數(shù)]為基數(shù)，乙方的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[X]個(gè)月，共計(jì)[X]元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：同樣按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，以[具體計(jì)算基數(shù)]為基數(shù)，乙方的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[X]個(gè)月，共計(jì)[X]元。6.其他費(fèi)用：包括但不限于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)、輔助器具費(fèi)等，經(jīng)雙方核算，共計(jì)[X]元。三、甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷理賠相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。在乙方提供虛假材料或隱瞞重要事實(shí)的情況下，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)的理賠款項(xiàng)，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額向乙方支付工傷理賠款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和信息。承擔(dān)乙方因工傷治療所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，但乙方有義務(wù)在費(fèi)用發(fā)生后及時(shí)通知甲方，并提供相關(guān)票據(jù)。四、乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷理賠款項(xiàng)。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于醫(yī)療救治、康復(fù)服務(wù)等。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過(guò)，提供真實(shí)、有效的證明材料，配合甲方辦理工傷理賠手續(xù)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，積極配合治療，不得無(wú)故拖延或拒絕治療。在收到甲方支付的工傷理賠款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書(shū)，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他費(fèi)用或賠償（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。五、理賠款項(xiàng)支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付工傷理賠款項(xiàng)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該款項(xiàng)支付至乙方以下指定銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________2.如乙方后續(xù)因工傷治療產(chǎn)生新的費(fèi)用，經(jīng)甲方審核確認(rèn)后，甲方應(yīng)在收到乙方提供的有效票據(jù)及相關(guān)證明材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將相應(yīng)費(fèi)用支付至乙方指定賬戶(hù)。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷理賠款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付理賠款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假材料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方支付的理賠款項(xiàng)與實(shí)際應(yīng)支付金額不符，乙方應(yīng)退還甲方多支付的款項(xiàng)，并按照多支付金額的[X%]向甲方支付違約金。甲方有權(quán)在后續(xù)應(yīng)支付給乙方的款項(xiàng)中扣除相應(yīng)違約金及多支付的款項(xiàng)；如乙方應(yīng)退還的款項(xiàng)超過(guò)甲方應(yīng)支付的款項(xiàng)，乙方應(yīng)在收到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將差額部分支付給甲方。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、可得利益損失等。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲