工傷事故解決協(xié)議書(shū)

工傷事故解決協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故的處理事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______（工作場(chǎng)所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方______（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為_(kāi)_____（具體診斷結(jié)果）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等。對(duì)乙方工傷事故的情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及公司規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。2.義務(wù)及時(shí)安排乙方就醫(yī)，并承擔(dān)乙方因工傷事故所需的必要醫(yī)療費(fèi)用。該醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等直接用于治療工傷的費(fèi)用。按照法律法規(guī)的要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)工傷認(rèn)定手續(xù)，提供必要的證明材料。在乙方工傷治療期間，按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方公司規(guī)定，保障乙方的工資福利待遇不變。如乙方的工資結(jié)構(gòu)包含基本工資、績(jī)效工資等，基本工資按照正常出勤發(fā)放，績(jī)效工資根據(jù)乙方工傷治療期間的實(shí)際工作情況酌情發(fā)放，但不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。積極配合乙方進(jìn)行工傷康復(fù)治療，根據(jù)乙方的實(shí)際情況，提供必要的康復(fù)輔助器具或安排康復(fù)治療項(xiàng)目，所需費(fèi)用按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)乙方工傷事故的相關(guān)責(zé)任，支付相應(yīng)的費(fèi)用。有權(quán)獲得甲方提供的必要的工傷治療及康復(fù)服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療救治、康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具配置等。在工傷治療及康復(fù)期間，有權(quán)享受國(guó)家及甲方規(guī)定的工資福利待遇。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷事故的調(diào)查處理，如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的信息和資料，不得隱瞞或虛報(bào)。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)服藥、接受治療和康復(fù)訓(xùn)練。在工傷治療及康復(fù)期間，如有需要，應(yīng)及時(shí)向甲方報(bào)告自身的身體狀況及治療進(jìn)展情況。配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助和證明材料。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)雙方確認(rèn)，截止至本協(xié)議簽訂之日，乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該費(fèi)用已由甲方先行墊付，乙方對(duì)此無(wú)異議。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的工傷傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，自____年__月__日起至____年__月__日止。乙方停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為每月人民幣_(tái)_____元，因此，甲方應(yīng)向乙方支付的停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的工傷傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方______個(gè)月的本人工資。乙方本人工資為每月人民幣_(tái)_____元，故一次性傷殘補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該款項(xiàng)于勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后的______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為_(kāi)_____個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為_(kāi)_____個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)查詢，當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為人民幣_(tái)_____元，因此，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。兩項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該款項(xiàng)于雙方勞動(dòng)關(guān)系解除后的______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（五）其他費(fèi)用1.乙方工傷治療期間，甲方已為乙方支付了交通食宿費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），該費(fèi)用由甲方承擔(dān)，不再另行支付。2.如乙方后續(xù)因工傷需要進(jìn)行復(fù)查、康復(fù)治療等，所需費(fèi)用按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由甲方承擔(dān)。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償總金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。四、支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)：1.停工留薪期工資：于本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶。2.一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：于勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出或雙方勞動(dòng)關(guān)系解除后的______個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定1.甲方負(fù)責(zé)在事故發(fā)生后的______日內(nèi)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并按照勞動(dòng)保障行政部門(mén)的要求提供相關(guān)證明材料。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定手續(xù)，提供必要的協(xié)助。2.工傷認(rèn)定作出后，如乙方或甲方對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。3.甲方應(yīng)在乙方傷情穩(wěn)定后，及時(shí)協(xié)助乙方申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，并按照勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的要求提供相關(guān)材料。乙方應(yīng)積極配合勞動(dòng)能力鑒定工作，如實(shí)提供自身的傷情及康復(fù)情況等信息。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報(bào)工傷事故相關(guān)信息，或不配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常履行協(xié)議義務(wù)或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部工傷賠償款項(xiàng)，并按照協(xié)議賠償總金額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)返還甲方為其墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)甲方因此遭受的其他直接經(jīng)濟(jì)損失。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方關(guān)于本次工傷事故的權(quán)利義務(wù)即行終止，但乙方仍有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定享受與工傷相關(guān)的后續(xù)待遇。3.本協(xié)議未盡事宜