工傷自我和解協(xié)議書

工傷自我和解協(xié)議書?甲方（勞動者）：姓名：______性別：______身份證號：______住址：______聯(lián)系電話：______乙方（用人單位）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就甲方工傷事宜達(dá)成如下和解協(xié)議：一、工傷事故基本情況甲方于______年______月______日在乙方______崗位工作時，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致______（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，甲方被送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，共住院______天，于______年______月______日出院。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付工傷待遇相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情。積極配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)，提供所需的各種材料。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)，定期向乙方報告治療情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷事故相關(guān)信息及材料。在甲方配合的情況下，按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)相應(yīng)的工傷賠償責(zé)任。2.義務(wù)及時為甲方申報工傷認(rèn)定，在規(guī)定時間內(nèi)提交相關(guān)材料，并承擔(dān)申報過程中產(chǎn)生的費(fèi)用。按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，為甲方安排勞動能力鑒定，承擔(dān)鑒定費(fèi)用。根據(jù)工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定結(jié)果，按照本協(xié)議約定向甲方支付工傷待遇相關(guān)費(fèi)用。為甲方提供必要的協(xié)助和便利，如安排護(hù)理人員、提供康復(fù)設(shè)施等，幫助甲方盡快恢復(fù)健康。三、工傷待遇及支付方式（一）工傷待遇項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方已支付甲方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體金額以醫(yī)院出具的收費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工傷情況及勞動能力鑒定結(jié)論，確定甲方的停工留薪期為______個月。乙方按照甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)______元/月，向甲方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給甲方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定，甲方的傷殘等級為______級。乙方按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，以甲方受傷前月工資為基數(shù)，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給甲方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)甲方所在地區(qū)的工傷保險政策及傷殘等級，乙方應(yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元（大寫______元整）和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元（大寫______元整）。上述款項(xiàng)于甲方與乙方解除或終止勞動關(guān)系之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給甲方。5.護(hù)理費(fèi)：在甲方住院治療期間，乙方安排專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用已包含在乙方已支付的醫(yī)療費(fèi)用中，不再另行支付。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方按照甲方住院天數(shù)，以每天______元的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（二）支付方式乙方將上述工傷待遇款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：______銀行賬號：______賬戶名稱：______四、工傷后續(xù)事宜處理（一）康復(fù)與復(fù)查1.甲方應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，在必要時為甲方提供康復(fù)所需的費(fèi)用支持或協(xié)助安排康復(fù)機(jī)構(gòu)。2.甲方需定期進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查費(fèi)用由______方承擔(dān)。復(fù)查時間及地點(diǎn)由雙方協(xié)商確定，乙方應(yīng)提前通知甲方。（二）勞動能力復(fù)查鑒定1.自本協(xié)議簽訂之日起______年內(nèi)，甲方認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復(fù)查鑒定。復(fù)查鑒定結(jié)論發(fā)生變化的，雙方應(yīng)根據(jù)新的鑒定結(jié)論，按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，調(diào)整工傷待遇。2.若勞動能力復(fù)查鑒定結(jié)論維持原傷殘等級的，復(fù)查鑒定費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)；若復(fù)查鑒定結(jié)論高于原傷殘等級的，復(fù)查鑒定費(fèi)用由乙方承擔(dān)，且乙方應(yīng)按照新的傷殘等級調(diào)整增加工傷待遇；若復(fù)查鑒定結(jié)論低于原傷殘等級的，乙方已支付的工傷待遇不再調(diào)整，復(fù)查鑒定費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。（三）工傷保險待遇申領(lǐng)1.乙方應(yīng)按照國家規(guī)定及當(dāng)?shù)厣绫２块T的要求，及時為甲方辦理工傷保險待遇申領(lǐng)手續(xù)。申領(lǐng)過程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由______方承擔(dān)。2.若甲方的工傷保險待遇由社保部門支付，乙方應(yīng)在收到社保部門支付的款項(xiàng)后______個工作日內(nèi)，將屬于甲方的部分支付給甲方。若社保部門支付的金額與本協(xié)議約定的工傷待遇金額存在差額，由______方補(bǔ)足或退還。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在工傷處理過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述工傷事故情況或提供虛假材料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若甲方違反本協(xié)議約定，拒絕配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)，影響乙方正常履行義務(wù)的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自解除或終止與乙方的勞動關(guān)系，導(dǎo)致乙方無法按照協(xié)議約定支付工傷待遇的，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部款項(xiàng)，并按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未及時為甲方申報工傷認(rèn)定、安排勞動能力鑒定或支付工傷待遇等，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方支付的工傷待遇金額低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)或本協(xié)議約定金額的，乙方應(yīng)補(bǔ)足差額部分，并按照差額部分的______%向甲方支付違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的商業(yè)秘密或個人隱私，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)