工人傷殘調(diào)節(jié)協(xié)議書

工人傷殘調(diào)節(jié)協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（受傷工人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生傷殘事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方傷殘事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及傷殘情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致身體受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為______（具體傷情）。后經(jīng)______（鑒定機(jī)構(gòu)名稱）鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為______級(jí)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次傷殘事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、鑒定報(bào)告等。對(duì)乙方主張的各項(xiàng)賠償費(fèi)用進(jìn)行合理審查，有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定提出異議。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因本次事故產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體支付方式為：甲方在乙方提供有效票據(jù)后的____個(gè)工作日內(nèi)，按照實(shí)際發(fā)生金額支付給乙方。若乙方需要繼續(xù)治療，甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的診斷及建議，及時(shí)支付后續(xù)治療費(fèi)用。按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。因甲方未及時(shí)申報(bào)或協(xié)助辦理導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。依據(jù)本協(xié)議約定，向乙方支付傷殘賠償款等各項(xiàng)費(fèi)用。支付方式為：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述本次事故的經(jīng)過及相關(guān)情況，提供真實(shí)、有效的證明材料。若乙方故意隱瞞或提供虛假材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等工作，按照要求提供相關(guān)資料、接受檢查等。若因乙方原因?qū)е妈b定延誤或無法鑒定的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。在治療期間，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療。若乙方擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用及后果由乙方自行承擔(dān)。本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)妥善保管相關(guān)票據(jù)及資料，不得重復(fù)主張費(fèi)用。若因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用重復(fù)計(jì)算或其他糾紛的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下賠償費(fèi)用：1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及月工資標(biāo)準(zhǔn)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方的傷殘等級(jí)及年齡等因素計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方的傷殘等級(jí)及年齡等因素計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。4.停工留薪期工資：乙方因本次事故受傷，需要停工留薪治療，停工留薪期為____個(gè)月。按照乙方受傷前的月平均工資____元計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。5.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院治療期間需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)按照____元/天的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)住院____天，護(hù)理費(fèi)總額為人民幣_(tái)_____元。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)____元/天計(jì)算，乙方住院____天，伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元。7.交通費(fèi)：乙方因就醫(yī)及辦理相關(guān)手續(xù)產(chǎn)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)實(shí)報(bào)實(shí)銷，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。8.后續(xù)治療費(fèi)：根據(jù)醫(yī)院的診斷及建議，乙方后續(xù)可能需要進(jìn)行______（后續(xù)治療項(xiàng)目），預(yù)計(jì)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。甲方同意在實(shí)際發(fā)生后，按照本協(xié)議約定的支付方式支付給乙方。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________元整）。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假材料、擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款，并按照本協(xié)議賠償金額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因乙方違約行為而產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于重新鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺(tái)_____元的違約金，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方之間因本次事故產(chǎn)生的所有權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，乙方不得再就本次事故向甲方主張任何權(quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：__