工傷糾紛協(xié)商協(xié)議書

工傷糾紛協(xié)商協(xié)議書?甲方（勞動(dòng)者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（用人單位）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就工傷賠償?shù)认嚓P(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：[具體年月日]2.事故發(fā)生地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]3.事故經(jīng)過：甲方在乙方[具體工作崗位]工作時(shí)，因[具體事故原因]導(dǎo)致[具體傷害情況，如身體部位受傷程度及診斷結(jié)果等]。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.工傷認(rèn)定結(jié)果：經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定，甲方此次受傷屬于工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為[具體編號(hào)]。2.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論：甲方的傷情經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為[具體等級(jí)]，停工留薪期為[X]個(gè)月，自[開始日期]至[結(jié)束日期]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇及其他相關(guān)權(quán)益。2.義務(wù)積極配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供所需的各類證明材料。按照乙方的要求進(jìn)行合理的治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，定期復(fù)查。如實(shí)向乙方陳述工傷事故的經(jīng)過及相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報(bào)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷事故信息及相關(guān)證明材料。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)工傷賠償事宜進(jìn)行協(xié)商和確定。2.義務(wù)按照法律法規(guī)的規(guī)定，為甲方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。在工傷事故發(fā)生后，及時(shí)協(xié)助甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。根據(jù)本協(xié)議的約定，按時(shí)足額向甲方支付工傷賠償款項(xiàng)。為甲方提供必要的工作協(xié)助和便利，確保甲方能夠順利進(jìn)行工傷后的康復(fù)和后續(xù)工作安排。四、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）工傷保險(xiǎn)待遇支付部分1.醫(yī)療費(fèi)乙方已為甲方支付工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。經(jīng)甲乙雙方核對(duì)確認(rèn)，甲方的工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理該部分醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷手續(xù)，報(bào)銷所得款項(xiàng)歸乙方所有。對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定，由乙方承擔(dān)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.停工留薪期工資根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，甲方的停工留薪期為[X]個(gè)月。乙方按照甲方受傷前月平均工資[X]元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。3.一次性傷殘補(bǔ)助金甲方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為[具體等級(jí)]，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，計(jì)算方式為：甲方受傷前月平均工資[X]元/月×[具體月數(shù)]個(gè)月=人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金經(jīng)雙方協(xié)商，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金同樣按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）其他賠償項(xiàng)目1.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)甲方工傷治療期間住院[X]天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)向甲方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.護(hù)理費(fèi)根據(jù)甲方的實(shí)際護(hù)理需求及當(dāng)?shù)刈o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)向甲方支付護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。3.交通費(fèi)甲方因工傷就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用，經(jīng)乙方核實(shí)后，乙方同意向甲方支付交通費(fèi)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（三）賠償金額總計(jì)綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。五、支付方式及時(shí)間1.支付方式：乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將工傷賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付時(shí)間：本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）作為預(yù)付款，用于甲方的后續(xù)治療及生活費(fèi)用。在甲方提交完整的工傷賠償申請(qǐng)材料且經(jīng)乙方審核無誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付剩余的工傷賠償款項(xiàng)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________六、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報(bào)工傷事故相關(guān)情況，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)向乙方返還已獲得的全部賠償款項(xiàng)，并賠償乙方因此遭受的全部經(jīng)濟(jì)損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________