患者意外賠償協(xié)議書

患者意外賠償協(xié)議書?甲方（賠償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]（以下簡稱"患者"）在[意外發(fā)生地點]發(fā)生意外事件，現(xiàn)甲乙雙方就該意外事件所產(chǎn)生的賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、意外事件概述[詳細(xì)描述意外事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況。例如：患者于[具體年月日]在[醫(yī)院名稱]住院期間，因醫(yī)院地面濕滑，不慎摔倒，導(dǎo)致[受傷部位及具體傷情]。]二、賠償范圍及金額1.醫(yī)療費(fèi)用乙方因本次意外事件所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，經(jīng)雙方核實確認(rèn)后，甲方同意賠償共計人民幣[X]元。該費(fèi)用的賠償以乙方提供的有效醫(yī)療票據(jù)及費(fèi)用清單為依據(jù)。2.誤工費(fèi)由于本次意外導(dǎo)致乙方無法正常工作，甲方同意賠償乙方誤工費(fèi)。誤工費(fèi)按照乙方受傷前[具體時間段]的平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算，誤工期限為自受傷之日起至[誤工截止日期]，共計[X]天，誤工費(fèi)金額為人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供所在單位出具的誤工證明及工資收入證明等相關(guān)材料。3.護(hù)理費(fèi)考慮到乙方受傷后生活需要護(hù)理，甲方同意賠償乙方護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算，護(hù)理期限為[護(hù)理期限]，護(hù)理費(fèi)金額為人民幣[X]元。乙方需提供護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費(fèi)支付憑證等相關(guān)材料。4.營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的傷情，甲方同意賠償乙方營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計算，賠償期限為[營養(yǎng)期限]，營養(yǎng)費(fèi)金額為人民幣[X]元。5.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）若乙方因本次意外導(dǎo)致身體殘疾，經(jīng)有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為[殘疾等級]，甲方同意按照《中華人民共和國道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，賠償乙方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據(jù)乙方的年齡、傷殘等級、受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]計算，殘疾賠償金金額為人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供殘疾鑒定報告等相關(guān)材料。6.精神損害撫慰金本次意外給乙方身體和精神造成了一定的傷害，甲方同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的賠償數(shù)額根據(jù)侵權(quán)人的過錯程度、侵權(quán)行為所造成的后果、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定。7.其他費(fèi)用雙方確認(rèn)，因本次意外事件乙方還產(chǎn)生了如交通費(fèi)、住宿費(fèi)等其他合理費(fèi)用，甲方同意賠償共計人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供相關(guān)費(fèi)用的有效票據(jù)。以上各項賠償費(fèi)用總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次意外賠償相關(guān)的真實、有效的證明材料，如醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、誤工證明、護(hù)理證明、殘疾鑒定報告等。對乙方提出的賠償要求及提供的證明材料進(jìn)行核實、審查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。積極協(xié)助乙方辦理與本次意外賠償相關(guān)的手續(xù)，如保險理賠等事宜（如有）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款項。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與本次意外賠償相關(guān)的手續(xù)。2.義務(wù)向甲方提供與本次意外賠償相關(guān)的真實、完整、有效的證明材料，保證所提供材料的真實性和合法性。積極配合甲方對賠償事宜的核實、審查工作，如實陳述意外事件的經(jīng)過及自身的損失情況。在收到甲方支付的賠償款項后，向甲方出具收款憑證。四、賠償款項支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，違約金金額按照未支付金額的[X%]計算。2.若乙方提供虛假證明材料或隱瞞與本次意外賠償相關(guān)的重要事實，導(dǎo)致甲方支付了不應(yīng)支付的賠償款項，乙方應(yīng)將已取得的賠償款項全部退還甲方，并按照退還金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實賠償金額所產(chǎn)生的費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致甲方可能承擔(dān)的其他法律責(zé)任等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[簽訂日