代謝相關(guān)脂肪性肝病基層診療與管理指南（2025年）解讀

代謝相關(guān)脂肪性肝病基層診療與管理指南（2025年）解讀2025.5主講人：xxxCONTENTS目錄壹指南制定背景與意義貳MAFLD的篩查與診斷叁MAFLD的治療策略肆MAFLD的管理與隨訪伍指南的推廣與應(yīng)用指南制定背景與意義PART01全球及國內(nèi)患病率代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）已成為全球第一大慢性肝病，影響全球超過四分之一的成年人口。在我國，過去20年成人MAFLD匯總患病率為29.6%，男性患病率高于女性。該病不僅會(huì)導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌等終末期肝病，還會(huì)增加2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)基層醫(yī)療的挑戰(zhàn)隨著分級(jí)診療制度實(shí)施，慢性病管理重心下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨MAFLD患者數(shù)量增加、專業(yè)認(rèn)知不足、診療路徑不完善等挑戰(zhàn)?；鶎俞t(yī)生對(duì)MAFLD的認(rèn)識(shí)還不夠深入，可能導(dǎo)致患者診斷不準(zhǔn)確或治療不及時(shí)，錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。指南發(fā)布的必要性《代謝相關(guān)脂肪性肝病基層診療與管理指南（2025年）》的發(fā)布，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供臨床診療和科學(xué)管理MAFLD的指導(dǎo)，加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)MAFLD及其相關(guān)慢性病的綜合防治能力。指南有助于規(guī)范MAFLD的篩查、診斷、治療和隨訪流程，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后。010203MAFLD的流行現(xiàn)狀與危害MAFLD的篩查與診斷PART02010203高危人群識(shí)別肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征患者是MAFLD及其嚴(yán)重類型MASH、肝纖維化、肝硬化及肝細(xì)胞癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群。超重/肥胖人群MASH患病率為25%~30%，2型糖尿病患者中MAFLD等患病率顯著高于無糖尿病患者。高血壓、血脂異常患者M(jìn)AFLD患病率高，且合并比例達(dá)50%以上。血清轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)增高的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增高。篩查方法選擇對(duì)于存在1項(xiàng)及以上代謝綜合征組分和/或血清轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)升高人群，建議常規(guī)通過腹部超聲篩查MAFLD。超聲顯像診斷脂肪肝敏感性高，且操作簡便、無創(chuàng)、費(fèi)用低。瞬時(shí)彈性成像檢測的CAP/UAP可用于慢性肝病患者脂肪肝的無創(chuàng)診斷與評(píng)估。篩查流程與規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的MAFLD篩查流程，對(duì)高危人群進(jìn)行定期篩查，并記錄篩查結(jié)果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者并進(jìn)行干預(yù)。篩查過程中，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、生活方式等，結(jié)合體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合判斷患者是否患有MAFLD。篩查對(duì)象的確定超聲顯像診斷脂肪肝是基于圖像的彌漫性脂肪肝和不均質(zhì)性脂肪肝表現(xiàn)。肝臟瞬時(shí)彈性成像評(píng)估肝臟脂肪含量和纖維化，其CAP值判斷顯著肝脂肪變性的界值在不同研究中有所不同。磁共振技術(shù)質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（MRI-PDFF）可客觀評(píng)估整個(gè)肝臟脂肪含量，但檢測成本高、可及性低。01影像學(xué)診斷要點(diǎn)肝活檢是MAFLD分型分期的金標(biāo)準(zhǔn)，通過蘇木精-伊紅染色觀察肝臟形態(tài)學(xué)特征，天狼星紅或Masson染色觀察肝纖維化。診斷MAFLD需滿足影像學(xué)診斷脂肪肝和/或肝活檢發(fā)現(xiàn)≥5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性、存在1項(xiàng)及以上代謝綜合征組分、排除其他導(dǎo)致脂肪肝的原因。組織病理學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、肝腎功能生化分析、血脂全套、空腹血漿葡萄糖、胰島素、糖化血紅蛋白等。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和細(xì)胞角蛋白18片段（CK18M30）可分別反映肝細(xì)胞損害和凋亡，但診斷NASH的準(zhǔn)確性不高。FIB-4和NAFLD纖維化評(píng)分可用于初步評(píng)估NAFLD患者進(jìn)展期纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，但準(zhǔn)確性受年齡和轉(zhuǎn)氨酶的影響。02實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)03診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法診斷流程梳理對(duì)疑似MAFLD患者，首先進(jìn)行病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行初步診斷。若需進(jìn)一步明確診斷，可考慮肝活檢。對(duì)于診斷為MAFLD的患者，還需評(píng)估其肝纖維化程度、代謝綜合征組分及其他并發(fā)癥。誤診與漏診防范在診斷過程中，需注意排除其他可能導(dǎo)致脂肪肝的原因，如過量飲酒、營養(yǎng)不良、肝豆?fàn)詈俗冃缘?。?duì)于肥胖、糖尿病等高危人群，即使影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯脂肪肝，也不能完全排除MAFLD的可能，需結(jié)合臨床綜合判斷。診斷流程與注意事項(xiàng)MAFLD的治療策略PART03飲食治療是MAFLD治療的基石，建議患者控制能量攝入，減少飽和脂肪、膽固醇、精制碳水化合物等能量密集或炎癥潛能食品的攝入。推薦采用低碳飲食、低脂飲食、間斷性禁食、地中海飲食等飲食模式，每天減少500~1000kcal能量攝入，可逐步減重并減少肝臟脂肪含量。飲食調(diào)整運(yùn)動(dòng)治療可增加骨骼肌質(zhì)量和功能，獨(dú)立于體質(zhì)量減少肝脂肪含量。建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等。運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和興趣制定個(gè)性化方案，以提高患者的依從性。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)吸煙和過量飲酒會(huì)加重肝臟損傷，MAFLD患者必須減少飲酒量并盡可能堅(jiān)持戒酒。戒煙可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，改善代謝狀況，對(duì)MAFLD的治療有積極意義。戒煙限酒生活方式干預(yù)代謝綜合征相關(guān)藥物對(duì)于合并2型糖尿病的MAFLD患者，優(yōu)先選擇有助于體重管理且能帶來心血管益處的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等。他汀類藥物可用于控制血脂異常，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)肝臟也有潛在益處?？寡妆８嗡幬飳?duì)于存在明顯肝損傷的MAFLD患者，可選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓等肝損傷治療藥物長期治療或建議患者參加臨床試驗(yàn)。這些藥物可改善肝功能，減輕肝臟炎癥和纖維化，但需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。藥物治療的注意事項(xiàng)藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、合并癥、藥物療效和安全性等因素綜合考慮，制定個(gè)體化治療方案。在使用藥物治療過程中，需定期監(jiān)測患者的肝功能、血糖、血脂等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。藥物治療減重代謝手術(shù)符合減重代謝手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的非硬化性MAFLD患者可以考慮應(yīng)用代謝手術(shù)治療MASH和纖維化。手術(shù)治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)后需加強(qiáng)營養(yǎng)管理、心理支持和長期隨訪。肝硬化與肝細(xì)胞癌MASH導(dǎo)致的失代償期肝硬化、慢加急性肝衰竭、肝細(xì)胞癌患者可以考慮肝臟移植手術(shù)。對(duì)于合并進(jìn)展期纖維化和肝硬化的MAFLD患者，應(yīng)加強(qiáng)體質(zhì)量和血糖管理，采取綜合治療措施降低肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)。兒童青少年患者隨著MAFLD低齡化趨勢，兒童青少年患者的防治不容忽視。需加強(qiáng)健康教育，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，避免過度肥胖。對(duì)于已患病的兒童青少年，應(yīng)根據(jù)其生長發(fā)育特點(diǎn)制定個(gè)體化治療方案。特殊情況處理MAFLD的管理與隨訪PART04MAFLD是累及多系統(tǒng)和器官的代謝相關(guān)慢性病，需要消化內(nèi)科/肝病科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、心血管科醫(yī)生、全科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師、體重管理師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理咨詢師和社會(huì)工作者等也應(yīng)參與其中，為患者提供全方位的支持。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)基于進(jìn)展期肝纖維化和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等簡化的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估模式，簡化不同醫(yī)院和不同?？浦g的轉(zhuǎn)診流程。根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療和隨訪方案，提高治療效果和患者滿意度。建立有效的溝通渠道，定期召開多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議，及時(shí)討論患者的病情變化和治療方案調(diào)整。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)作與配合，確保患者在不同治療階段都能得到及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建協(xié)作模式與流程溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制多學(xué)科協(xié)作管理010203教育內(nèi)容與方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，包括疾病知識(shí)、生活方式干預(yù)、藥物治療等方面的內(nèi)容，提高患者的自我管理能力?？刹捎弥v座、宣傳手冊、線上課程等多種形式，使患者易于接受和理解。自我管理工具與支持長期隨訪與依從性提高提供患者自我管理工具，如飲食記錄表、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表、血糖監(jiān)測記錄等，幫助患者更好地管理自己的病情。建立患者支持小組，鼓勵(lì)患者之間相互交流和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的治療信心。建立長期隨訪機(jī)制，定期監(jiān)測患者的病情變化和治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。通過與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的治療依從性，確保治療方案的順利實(shí)施?；颊呓逃c自我管理療效評(píng)估需綜合考慮人體學(xué)指標(biāo)、血液生化分析指標(biāo)、肝脂肪變性和炎癥損傷纖維化程度、藥物治療的順從性和不良反應(yīng)，以及患者對(duì)生活質(zhì)量和生活方式改變的滿意度。肝活檢顯示NASH緩解和纖維化逆轉(zhuǎn)是NASH臨床試驗(yàn)重要的治療終點(diǎn)，但不可能頻繁肝活檢動(dòng)態(tài)觀察肝組織學(xué)變化。療效評(píng)估方法02MAFLD患者的隨訪指標(biāo)包括生活方式和體質(zhì)量變化、血液生化分析指標(biāo)、脂肪肝和纖維化程度、CVD等肝外合并癥。定期監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶、血糖、血脂、肝功能等指標(biāo)，評(píng)估患者的病情變化和治療效果。隨訪指標(biāo)體系01根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)，制定個(gè)性化的隨訪頻率。一般建議每3~6個(gè)月隨訪一次。若隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的病情變化或治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，并增加隨訪頻率。隨訪頻率與調(diào)整03隨訪指標(biāo)與評(píng)估指南的推廣與應(yīng)用PART05培訓(xùn)內(nèi)容與目標(biāo)對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行MAFLD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括疾病診斷、治療、管理等方面的內(nèi)容，提高其專業(yè)認(rèn)知水平。培訓(xùn)目標(biāo)是使基層醫(yī)生能夠熟練掌握MAFLD的篩查、診斷和治療流程，為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。培訓(xùn)方式與實(shí)施可采用線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)方式，線上課程包括專家講座、視頻教程等，線下培訓(xùn)包括實(shí)地培訓(xùn)、病例討論等。培訓(xùn)過程中，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過實(shí)際病例分析和操作演示，提高基層醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力。培訓(xùn)效果評(píng)估建立培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制，通過考試、問卷調(diào)查、實(shí)際操作考核等方式，評(píng)估基層醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，確保培訓(xùn)效果?；鶎俞t(yī)生培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備配備，如超聲顯像設(shè)備、瞬時(shí)彈性成像設(shè)備等，提高M(jìn)AFLD的篩查和診斷能力。配備足夠的專業(yè)人員，如醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)師等，確保醫(yī)療服務(wù)的順利開展。質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MAFLD診療工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。資源整合與共享推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合與共享，建立醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等方式，提高醫(yī)療資源的利用效率，為患者提供更加便捷的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療資源配備與優(yōu)化更新機(jī)制與流程指南應(yīng)根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需求不斷更新和完善，以確保其科學(xué)性和實(shí)用性。建立定期更新機(jī)制，組織專家對(duì)國內(nèi)外最新的研究成果和臨床實(shí)踐進(jìn)行評(píng)估和討論，